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婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一（第2頁(yè)）

【注釋】沒(méi)有太陽(yáng)經(jīng)表證，即沒(méi)有表證；少腹堅(jiān)硬疼痛，是有里證。因?yàn)楫a(chǎn)后七八天，有蓄血里證而無(wú)太陽(yáng)經(jīng)表證，那么可知不是傷寒太陽(yáng)經(jīng)隨經(jīng)瘀熱在里的病癥，而是產(chǎn)后惡露未盡，熱結(jié)膀胱的病癥，應(yīng)當(dāng)用攻下瘀血的方法治療。若伴有不大便，不能進(jìn)食，譫語(yǔ)，煩躁發(fā)熱，日晡時(shí)癥狀更嚴(yán)重，到夜里就緩解，這是胃實(shí)的病癥，不是惡露不盡的病癥，因?yàn)槿贞螘r(shí)癥狀更嚴(yán)重，到夜里就緩解，那么可知病癥不在血分而在胃，所以用大承氣湯攻下。

【集注】李彣說(shuō)：這一節(jié)包含兩種病癥，一是太陽(yáng)蓄血癥，一是陽(yáng)明里實(shí)癥，因?yàn)楣湃说男形姆绞藉e(cuò)綜復(fù)雜，所以難以辨別。

無(wú)太陽(yáng)經(jīng)表證，即沒(méi)有表證。少腹堅(jiān)硬疼痛，因?yàn)楦尾匮?，少腹是肝?jīng)所主部位，所以瘀血必然結(jié)聚在此，那么堅(jiān)硬疼痛也在此處，這是惡露不盡，屬于熱在里，結(jié)聚在膀胱，這是太陽(yáng)蓄血證，適宜攻下瘀血。若伴有不大便，煩躁，脈象實(shí)，譫語(yǔ)，這是陽(yáng)明里實(shí)證，發(fā)熱是因?yàn)闊嵩诶铮趄v于外。陽(yáng)明經(jīng)在申、酉、戌時(shí)氣旺，日晡是陽(yáng)明經(jīng)向旺之時(shí)，所以煩躁不能進(jìn)食，病癥在陽(yáng)分不在陰分，所以到夜里癥狀就緩解，這是陽(yáng)明腑病，適宜用大承氣湯攻下胃中實(shí)熱。

【按語(yǔ)】《傷寒論》說(shuō)：陽(yáng)明病不能進(jìn)食，攻下其熱必然會(huì)呃逆，因?yàn)槲钢刑摾?。又說(shuō)：發(fā)熱的患者，尤其應(yīng)當(dāng)先解表，然后才可攻下。何況是在產(chǎn)后，怎么能隨意攻下呢？必須診斷明確，才能使用該方。

產(chǎn)后感受風(fēng)邪，持續(xù)數(shù)十天不愈，頭部微痛，怕冷，時(shí)時(shí)發(fā)熱，心下煩悶，干嘔，汗出，即便時(shí)間很久，但陽(yáng)旦癥仍然存在，可以用陽(yáng)旦湯治療。

【注釋】產(chǎn)后接著感受風(fēng)邪，數(shù)十天不痊愈，頭部微痛，怕冷，時(shí)時(shí)發(fā)熱，汗出，這表明表邪未解。雖然有心下煩悶、干嘔的里證，但只要有桂枝湯適應(yīng)證存在，就可以用陽(yáng)旦湯解表。陽(yáng)旦湯，就是桂枝湯加黃芩。陽(yáng)旦證，就是桂枝湯適應(yīng)證。

【集注】沈明宗說(shuō)：以上三條，是產(chǎn)后感冒的病癥。世人認(rèn)為產(chǎn)后氣血兩虛，不論外感內(nèi)傷，都以補(bǔ)虛為主，而仲景指出傷寒中風(fēng)傷衛(wèi)發(fā)熱的病癥，仍然以辨別表里陰陽(yáng)、去除邪氣為準(zhǔn)則。所以說(shuō)，產(chǎn)后中風(fēng)，數(shù)十天不痊愈，頭部微痛，怕冷，時(shí)時(shí)發(fā)熱，汗出，這是太陽(yáng)經(jīng)表邪未解。但心下煩悶、干嘔，是外邪進(jìn)入胸中之里。太陽(yáng)經(jīng)表里都有邪氣，稱為陽(yáng)旦癥，所以用桂枝湯加黃芩組成陽(yáng)旦湯。因?yàn)轱L(fēng)邪在表，所以用桂枝解肌，邪氣進(jìn)入胸膈之間，應(yīng)當(dāng)用清涼藥物解除內(nèi)熱，所以加黃芩，這正是不損傷正氣，補(bǔ)益有余，不補(bǔ)正氣而正氣自然恢復(fù)，不驅(qū)邪氣而邪氣自然消散，這是治療產(chǎn)后感冒的神妙方劑。無(wú)奈后人不明白其中的道理，反而認(rèn)為芍藥酸寒，會(huì)損傷生生之氣，桂枝辛熱，恐怕會(huì)傷血，棄之不用，以致病情加重不愈，只因沒(méi)有領(lǐng)會(huì)仲景的學(xué)術(shù)精髓。所以《千金方》在該方基礎(chǔ)上加飴糖、當(dāng)歸，成為當(dāng)歸建中湯，治療產(chǎn)后各種虛證或外感病。推究仲景的用意，常以此湯加減治療產(chǎn)后各種疾病，屢獲神效，所以在此表述出來(lái)。

尤怡說(shuō)：審明病癥用藥，不拘泥于患病天數(shù)，表里分清后，汗法下法就可判斷。上條里熱成實(shí)，雖然是產(chǎn)后七八天，使用大承氣湯也不會(huì)因峻猛而損傷正氣；本條表邪未解，雖然已持續(xù)數(shù)十天，使用陽(yáng)旦湯也不用擔(dān)心其發(fā)散太過(guò)。不是精通權(quán)變的人，不足以談?wù)撨@些。

陽(yáng)旦湯方（即桂枝湯內(nèi)加黃芩，桂枝湯方見(jiàn)下利相關(guān)內(nèi)容中。）

產(chǎn)后中風(fēng)，發(fā)熱，面部通紅，氣喘，頭痛，用竹葉湯治療。

【按語(yǔ)】“產(chǎn)后中風(fēng)”之下，應(yīng)當(dāng)有“病痙者”三個(gè)字，才與方劑相符。若沒(méi)有這三個(gè)字，那么將人參、附子用于中風(fēng)發(fā)熱的病癥可以嗎？又為何以竹葉命名呢？而且方中有頸項(xiàng)強(qiáng)用大附子的文字，本篇有癥狀無(wú)方劑，由此可知必有脫簡(jiǎn)。

【注釋】產(chǎn)后汗多，表虛感受風(fēng)邪而病痙的，用竹葉湯治療，以發(fā)散太陽(yáng)、陽(yáng)明兩經(jīng)的風(fēng)邪。用竹葉作為君藥，是因?yàn)橛邪l(fā)熱、面部通紅的熱象；用人參作為臣藥，是因?yàn)楫a(chǎn)后氣喘，正氣不足；頸項(xiàng)強(qiáng)急，表明風(fēng)邪強(qiáng)盛，所以佐以附子；嘔吐是因?yàn)闅饽?，所以加半夏?/p>

【集注】程林說(shuō)：產(chǎn)后血虛，多汗出，容易中風(fēng)，所以導(dǎo)致病痙，現(xiàn)在的癥狀雖然還未發(fā)展到腰背反張，但發(fā)熱、面赤、頭痛，也是風(fēng)痙的初期表現(xiàn)。

竹葉湯方

竹葉（一把）、葛根（三兩）、防風(fēng)（一兩）、桔梗、桂枝、人參、甘草（各一兩）、附子（一枚，炮）、大棗（十五枚）、生姜（三兩）

以上十味藥，用一斗水，煮取二升半，分三次溫服，溫覆使汗出。頸項(xiàng)強(qiáng)急的，用大附子一枚，破開(kāi)如豆粒大小，加入前面的藥中，揚(yáng)去浮沫。嘔吐的，加大半夏半升，洗凈。

婦人哺乳期，出現(xiàn)體虛，心煩意亂，嘔吐氣逆，為安中益氣，用竹皮大丸治療。

【按語(yǔ)】此條文義、癥狀與用藥不太明確。

竹皮大丸方

生竹茹（二分）、石膏（二分）、桂枝（一分）、甘草（七分）、白薇（一分）

以上五味藥，研成粉末，用棗肉和成丸，如彈子大小，用開(kāi)水送服一丸，白天服兩次，夜間服兩次。有熱的，加倍用白薇。氣喘的，加柏實(shí)一分。

【集解】《濟(jì)陰綱目》說(shuō)：中虛不可用石膏，心煩意亂不可用桂枝，這個(gè)方劑以甘草七分，配伍其他藥物共六分，又用棗肉做成丸劑，仍然用一丸開(kāi)水送服，可以想見(jiàn)其立方的精妙，用藥的艱難，辨別虛實(shí)的不容易。仍然用開(kāi)水送服，尤其要考慮到可能出現(xiàn)虛虛之禍。使用這個(gè)方劑的人，也應(yīng)當(dāng)深刻反思。

產(chǎn)后下利且極度虛弱，用白頭翁加甘草阿膠湯治療。

【按語(yǔ)】此條文義、癥狀與用藥不太相符，不解釋。

白頭翁加甘草阿膠湯方

白頭翁、甘草、阿膠（各二兩）、秦皮、黃連、黃柏（各三兩）

以上六味藥，用七升水，煮取二升半，加入阿膠，使阿膠完全融化，分三次溫服。