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婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一（第1頁）

有人問：新產(chǎn)婦人有三種病癥：一是痙病，二是郁冒，三是大便困難，這是為什么呢？老師說：新產(chǎn)婦女，由于血虛，容易多汗出，又容易中風(fēng)邪，所以引發(fā)痙病。失血之后又多汗，寒邪偏盛，所以導(dǎo)致郁冒。津液耗損，胃中干燥，所以出現(xiàn)大便困難。

【注釋】新產(chǎn)的婦女，擔(dān)心沒有汗出，若不出汗則營衛(wèi)不和，出現(xiàn)發(fā)熱無汗，類似傷寒表證，但通過舌上沒有白苔可以鑒別。因此希望她有汗，但又怕汗出過多，表陽不固，風(fēng)邪容易侵入，從而引發(fā)項(xiàng)強(qiáng)、腰背反張的痙病。新產(chǎn)的婦女，擔(dān)心惡露不行，若惡露不行則瘀血內(nèi)阻，出現(xiàn)發(fā)熱腹痛，類似傷寒里證，但通過舌上沒有黃苔可以鑒別。所以希望惡露下行，但又怕失血過多，陰液耗亡，陽氣上逆，從而導(dǎo)致昏冒不醒、閉目汗出的血暈。新產(chǎn)婦女雖然希望出汗、惡露下行，但又恐怕過度傷陰，致使胃干腸燥，出現(xiàn)潮熱譫語、大便堅(jiān)硬難下，類似陽明胃家實(shí)證。所以仲景在論述產(chǎn)后病癥時(shí)，首先提出這三種病癥，不僅是為了預(yù)防未發(fā)生的疾病，更是為了辨析已出現(xiàn)病癥的疑惑。昏冒稱為郁冒，是指陰陽虛衰郁滯，不能相互交通而導(dǎo)致頭目昏眩。

【集注】尤怡說：痙病是筋脈的病癥，血虛汗出，筋脈失去滋養(yǎng)，風(fēng)邪侵入使其更加勁急。郁冒是神志的病癥，亡陰血虛，陽氣上逆，陰氣又郁滯，就會(huì)出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?。大便困難是津液的病癥，胃藏津液，津液滲灌滋養(yǎng)各陽經(jīng)，津液耗亡，胃中干燥，大腸就失去濡潤而導(dǎo)致大便困難。這三種病癥雖不同，但亡血傷津的本質(zhì)是一致的。

產(chǎn)婦出現(xiàn)郁冒，脈象微弱，不能進(jìn)食，大便反而堅(jiān)硬，僅頭部出汗。之所以這樣，是因?yàn)檠搶?dǎo)致陽氣上逆，陽氣上逆必然會(huì)出現(xiàn)頭目昏眩。郁冒患者將要痊愈時(shí)，必然會(huì)大量出汗；因?yàn)檠撽枤馍夏?，孤陽上越，所以頭部出汗。所以產(chǎn)婦容易出汗，是因?yàn)橥鲫幯?，陽氣?dú)盛，所以應(yīng)當(dāng)出汗，陰陽才能恢復(fù)平衡。若出現(xiàn)大便堅(jiān)硬，嘔吐不能進(jìn)食，可用小柴胡湯治療。病癥解除后能進(jìn)食，七八天后又發(fā)熱的，這是胃中有實(shí)熱，用大承氣湯治療。

【注釋】此條承接上文，相互詳細(xì)闡述其義，以明確治療方法。產(chǎn)婦昏冒，脈象微弱，這是氣血俱虛應(yīng)有的脈象。不能進(jìn)食，是胃氣未和應(yīng)有的表現(xiàn)。大便反而堅(jiān)硬，是腸胃枯干應(yīng)有的病癥。探究郁冒的原因，是因?yàn)檠搶?dǎo)致陰虛，陰虛則陽氣上逆，必然會(huì)出現(xiàn)頭目昏眩。郁冒患者將要痊愈時(shí)，必然會(huì)大量出汗，這是陽氣郁滯得以向外宣泄而病解，所以產(chǎn)婦容易出汗。由此推斷，血瘀導(dǎo)致的郁冒，病解時(shí)必然是瘀血下行，這是陰氣郁滯得以向內(nèi)輸布而病解。最要忌諱的是僅頭部出汗，這表明陰液耗亡于下，孤陽上越。大便堅(jiān)硬，嘔吐不能進(jìn)食，使用小柴胡湯，必須是患者舌上有苔、身上無汗、形氣不衰的情況才行，所以病癥解除后自然能進(jìn)食。若有汗則應(yīng)減少柴胡用量，無熱則應(yīng)減少黃芩用量，嘔吐則應(yīng)加倍使用生姜、半夏，體虛則應(yīng)加倍使用人參，這又需要臨證靈活變通。大便堅(jiān)硬，七八天后又發(fā)熱，使用大承氣湯，也必須是患者形氣俱實(shí)、胃強(qiáng)能食的情況才行。若氣弱液干，因虛致燥，難以承受攻下之法，那么就應(yīng)當(dāng)內(nèi)服元明粉軟堅(jiān)潤燥，外用各種導(dǎo)便方法滋潤大腸，緩緩調(diào)理。

【集注】尤怡說：郁冒雖然有外邪，但本質(zhì)是里虛，所以脈象微弱。嘔吐不能進(jìn)食，大便反而堅(jiān)硬，僅頭部出汗，這是津液上行而不能下達(dá)的表現(xiàn)。之所以這樣，是因?yàn)橥鲫幯?，孤陽上逆，津液隨之向上。陽氣上逆必然會(huì)出現(xiàn)頭目昏眩，郁冒患者將要痊愈時(shí)，必然會(huì)大量出汗，是因?yàn)殛庩枙簳r(shí)分離，所以出現(xiàn)陽氣上逆、頭目昏眩，等到陰陽再次相通，就會(huì)大量出汗而病解。產(chǎn)婦剛生產(chǎn)后身體虛弱，不適合多汗，但這里反而容易出汗，是因?yàn)槭а箨幪?，陽氣受到邪氣侵襲而獨(dú)盛，出汗則邪氣去除，陽氣變?nèi)鹾笈c陰氣相合，這就是所謂的損陽就陰。

小柴胡湯（見嘔吐相關(guān)內(nèi)容中。）

大承氣湯（見痙病相關(guān)內(nèi)容中。）

產(chǎn)婦腹中拘急疼痛，用當(dāng)歸生姜羊肉湯治療，該方還可治療腹中寒疝，以及虛勞不足。

【注釋】產(chǎn)后突然出現(xiàn)腹中拘急疼痛，這是產(chǎn)后虛寒腹痛。用當(dāng)歸生姜羊肉湯治療，是為了補(bǔ)虛散寒止痛。該方還能治療虛勞不足、寒疝腹痛，也是因?yàn)檫@些病癥都屬于虛而有寒。

【集注】程林說：產(chǎn)后血虛有寒，就會(huì)出現(xiàn)腹中拘急疼痛。《內(nèi)經(jīng)》說：味厚的藥物屬陰。當(dāng)歸、羊肉味厚，用以補(bǔ)產(chǎn)后之陰；佐以生姜驅(qū)散腹中之寒，那么拘急疼痛自然停止。辛味能散寒，補(bǔ)味能去虛弱，這三味藥組成辛溫補(bǔ)劑，所以也可治療虛勞寒疝。

魏荔彤說：妊娠時(shí)的拘急疼痛，是因?yàn)檠畬?dǎo)致胞阻。產(chǎn)后腹中拘急疼痛，是因?yàn)槔锾撗Ｒ粋€(gè)是胞阻，一個(gè)是里虛，治法就不同了。

當(dāng)歸生姜羊肉湯方（見寒疝相關(guān)內(nèi)容中。）

產(chǎn)后腹痛，煩悶脹滿不能安臥，用枳實(shí)芍藥散治療。

【注釋】產(chǎn)后腹痛，不煩悶不脹滿，是里虛；現(xiàn)在腹痛，煩悶脹滿不能安臥，是里實(shí)。這是氣結(jié)血凝導(dǎo)致的疼痛，所以用枳實(shí)破氣結(jié)，芍藥調(diào)理腹痛，枳實(shí)炒至黑色，是因?yàn)楫a(chǎn)婦氣不充實(shí)。該方還可治療癰膿，也是因?yàn)闅庋郎?，時(shí)間久了腐化所致，用麥粥送服，是擔(dān)心損傷產(chǎn)婦胃氣。

【集注】尤怡說：產(chǎn)后腹痛煩悶脹滿不能安臥，可知是血郁化熱，而且下部病癥影響到上部，與虛寒拘急疼痛不同。

枳實(shí)芍藥散方

枳實(shí)（燒至黑色，但不要太過）、芍藥（等量）

以上兩味藥，搗成散劑，每次服一方寸匕，一日服三次。該方還可治療癰膿，用麥粥送服。

老師說：產(chǎn)婦腹痛，按照常理應(yīng)當(dāng)用枳實(shí)芍藥散。假如服藥后不痊愈，這是因?yàn)楦怪杏懈裳街谀毾拢m宜用下瘀血湯治療。該方也可治療月經(jīng)不調(diào)。

【注釋】產(chǎn)婦腹痛，屬于氣結(jié)血凝的，用枳實(shí)芍藥散調(diào)理。假如服藥后不痊愈，這是因?yàn)闊嶙蒲桑鲅街谀毾露弁?，不是枳?shí)芍藥散所能治療的，適宜攻下瘀血，用下瘀血湯，以攻熱下瘀血。該方還可治療月經(jīng)不通，也是因?yàn)闊嶙蒲傻木壒省?/p>

下瘀血湯方

大黃（三兩）、桃仁（二十枚）、?蟲（二十枚，炒制，去掉足部）

以上三味藥，研成粉末，用煉蜜制成四丸，用一升酒煎一丸，煎取八合，一次服下，會(huì)有新血像豬肝一樣排出。

【集注】程林說：?蟲主要作用是開通血閉，大黃主攻瘀血，桃仁主破死血。

產(chǎn)后七八天，沒有太陽經(jīng)表證，少腹堅(jiān)硬疼痛，這是惡露沒有排盡。若伴有不大便，煩躁發(fā)熱，脈象微實(shí)，再次發(fā)熱程度較之前更為嚴(yán)重，下午3-5點(diǎn)時(shí)煩躁，不能進(jìn)食，進(jìn)食則譫語，到夜里癥狀就會(huì)緩解，適宜用大承氣湯治療。熱邪在里，結(jié)聚在膀胱。

【按語】“熱在里結(jié)在膀胱也”這八個(gè)字，應(yīng)當(dāng)在本條上文“惡露不盡”之下，沒有用大承氣湯攻下膀胱瘀血的道理，必然是傳抄錯(cuò)誤。“再倍”二字，應(yīng)當(dāng)是衍文。

【注釋】沒有太陽經(jīng)表證，即沒有表證；少腹堅(jiān)硬疼痛，是有里證。因?yàn)楫a(chǎn)后七八天，有蓄血里證而無太陽經(jīng)表證，那么可知不是傷寒太陽經(jīng)隨經(jīng)瘀熱在里的病癥，而是產(chǎn)后惡露未盡，熱結(jié)膀胱的病癥，應(yīng)當(dāng)用攻下瘀血的方法治療。若伴有不大便，不能進(jìn)食，譫語，煩躁發(fā)熱，日晡時(shí)癥狀更嚴(yán)重，到夜里就緩解，這是胃實(shí)的病癥，不是惡露不盡的病癥，因?yàn)槿贞螘r(shí)癥狀更嚴(yán)重，到夜里就緩解，那么可知病癥不在血分而在胃，所以用大承氣湯攻下。