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辮陽明病脈癥并治全篇1－8（第2頁）

【注釋】這一條承接上一條，說明有瘀血蓄積、容易健忘、熱邪結(jié)聚且沒有表證和里證的情況，應(yīng)當(dāng)攻下的道理。病人沒有表證和里證，就是沒有太陽經(jīng)表證和陽明經(jīng)里證，只是發(fā)熱而沒有惡寒，持續(xù)七八天，即便脈象浮數(shù)，也不可以發(fā)汗。如果大便干結(jié)，可以攻下。假如已經(jīng)攻下，脈象不浮但數(shù)的癥狀沒有緩解，這表明表熱已去，里熱未除。到了六七天又不大便，如果不能消谷善饑，這是胃中實熱，用大承氣湯攻下?，F(xiàn)在既能消谷善饑，這是胃與熱邪相合，并非單純胃中有實邪與熱邪相合，所以大便雖然干結(jié)，顏色一定是黑色的，這是有瘀血熱結(jié)導(dǎo)致的不大便，適宜用抵當(dāng)湯攻下。如果脈象數(shù)不緩解，大便不硬卻腹瀉不止，必然有長期瘀積的血液，在邪熱的逼迫下腐敗化為膿血，所以就不適合用抵當(dāng)湯攻下了。

【集注】張璐說：疾病雖然已經(jīng)七八天，仍然發(fā)熱且脈象浮數(shù)，仍然屬于太陽經(jīng)表證。因為誤下導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷，所以脈象數(shù)的癥狀不緩解，內(nèi)外邪氣相合，出現(xiàn)消谷善饑，食物攝入雖多，到六七天反而不大便，而且不煩躁口渴，由此可知這個病癥不是熱結(jié)在胃，而是熱結(jié)在血分。因為表證誤下，還兼有太陽經(jīng)隨經(jīng)之熱沒有完全清除，所以用抵當(dāng)湯最為合適。如果脈象數(shù)不緩解而且腹瀉不止，又應(yīng)當(dāng)根據(jù)是否下血來采取不同的治法，倘若血分的熱邪不清除，必然會因為邪熱逼迫腸道而出現(xiàn)便膿血的情況。

傷寒病發(fā)汗之后，出現(xiàn)身體和眼睛發(fā)黃的癥狀。之所以這樣，是因為寒濕之邪在體內(nèi)沒有解除，因此認(rèn)為不可攻下，應(yīng)當(dāng)從寒濕的角度去尋求治療方法。

【注釋】傷寒病發(fā)汗之后，身體和眼睛發(fā)黃。原因在于體表有寒邪，體內(nèi)有濕邪沒有解除。體表寒邪與體內(nèi)濕邪相互郁滯而導(dǎo)致發(fā)黃，這自然與熱邪和濕邪在體內(nèi)瘀積而發(fā)黃的情況不同，所以不可攻下。只能在針對體表寒邪和體內(nèi)濕邪的治法中，尋找合適的治療方法，適宜發(fā)散體表寒邪，通利體內(nèi)濕邪。

【集注】喻昌說：傷寒發(fā)汗之后，熱邪應(yīng)該解除了，怎么反而會熏蒸身體和眼睛導(dǎo)致發(fā)黃呢？原因是寒濕相互搏結(jié)聚集，恰好停留在軀殼之內(nèi)，所以導(dǎo)致發(fā)黃。這里所說的“里”，是體內(nèi)的統(tǒng)稱，并非指寒濕深入到臟腑內(nèi)部，因為身體和眼睛正屬于軀殼范圍，與臟腑并無關(guān)系?！坝诤疂裰星笾?，就是要尋找針對寒濕的治療方法。

程應(yīng)旄說：患者平素體內(nèi)就有濕邪，體表寒邪雖然經(jīng)過發(fā)汗，但被體內(nèi)濕邪牽制的部分，始終在體內(nèi)無法解散。發(fā)汗之后留存的寒邪，與濕邪郁積熏蒸產(chǎn)生熱，這并非實熱，所以不可攻下。仍然應(yīng)當(dāng)從寒濕的角度，根據(jù)寒濕的輕重深淺來進(jìn)行治療。

傷寒病，瘀熱在體內(nèi)，身體必然發(fā)黃，用麻黃連軺赤小豆湯主治。

【注釋】傷寒病表邪沒有解除，恰好患者陽明經(jīng)平素就有濕邪，熱邪入里與濕邪相合，濕熱相互熏蒸瘀積，向外侵及肌表，身體必然發(fā)黃。如果患者頭部出汗，小便不利，大便干結(jié)，那么采用清熱、攻下或者利小便的方法，疾病自然可以痊愈?，F(xiàn)在患者沒有出汗但小便通利，這表明體內(nèi)的瘀熱還不深重，而體表的郁遏卻比較嚴(yán)重，所以用麻黃連軺赤小豆湯，既能向外發(fā)散表邪，又能在體內(nèi)祛除濕邪。

【集注】喻昌說：傷寒之邪，遇到濕邪就難以運行，所以熱邪在體內(nèi)瘀積而導(dǎo)致發(fā)黃。如果拘泥于“里”字，難道有邪在里反而治療表證的道理嗎？

程應(yīng)旄說：凡是傷寒病瘀熱在體內(nèi)的，都是由濕邪熏蒸所致，所以身體必然發(fā)黃。這里的瘀熱不深，只需從解表的角度，解除體表的郁滯，從而消散濕熱，麻黃連軺赤小豆湯就是主要的方劑。

林瀾說：麻黃連軺湯所針對的病癥，雖然說熱邪在里，但一定是邪氣在表的時候，沒有及時解散，現(xiàn)在雖然發(fā)黃，仍然適宜通過解表發(fā)汗來治療。

汪琥說：寒邪從外界侵入，如果挾帶體內(nèi)濕邪瘀積在經(jīng)絡(luò)之中，就會郁而化熱，所以導(dǎo)致患者身體和眼睛發(fā)黃。這一條所涉及的病癥是從太陽經(jīng)傳來的，太陽傷寒，按理應(yīng)該用麻黃湯，只是因為邪氣傳到陽明經(jīng)，熱邪在體內(nèi)瘀積，這里的“里”并非指胃腑，而是因為陽明經(jīng)位于太陽經(jīng)的里側(cè)，也就是《尚論篇》所說的軀殼之里。因為體內(nèi)有熱，所以方劑中使用麻黃湯去掉桂枝的辛熱之性，再加上赤小豆、生姜、大棗的甘辛之性，以祛除體表的寒濕，又加入連軺、生梓白皮的苦寒之性，以清解肌表和體內(nèi)的瘀熱。

麻黃連軺赤小豆湯方

麻黃（去掉結(jié)節(jié)，二兩）、赤小豆（一升）、杏仁（去掉皮和尖，四十枚）、生姜（切片，二兩）、大棗（掰開，十二枚）、甘草（炙制，二兩）、生梓白皮（切片，一升）、連軺（二兩）

以上八味藥，用潦水一斗，先煮麻黃，再次沸騰后，撇去上面的浮沫，加入其他藥物，煮取三升，分三次溫服，半天內(nèi)服完。

【方解】濕熱導(dǎo)致發(fā)黃，沒有表證和里證，熱盛的就清熱，小便不利的就利小便，里實的就攻下，表實的就發(fā)汗，這些方法都是為了給病邪尋找出路。使用麻黃湯來解表，使發(fā)黃之邪從體表散去。去掉桂枝，是避免其熱性；佐以生姜、大棗，是為了調(diào)和營衛(wèi)；加入連軺、梓白皮來瀉熱，赤小豆來利濕，共同達(dá)到治療表實發(fā)黃的效果。連軺，就是連翹的根。如果沒有梓白皮，可以用茵陳代替。

【集解】周揚俊說：這也是表里雙解的方法，所以使用解表發(fā)汗的藥物時，必定要兼有滲濕的藥物。傷寒病導(dǎo)致發(fā)黃的，一定是患者太陰經(jīng)平素就有濕熱，再加上寒邪沒有散去，兩種邪氣相互結(jié)合，從而熏蒸郁積導(dǎo)致發(fā)黃。