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辮太陰病脈癥并治全篇1－2（第2頁）

【集注】喻昌說：“減不足言”這四個(gè)字，將腹部脹滿的情形描繪得淋漓盡致?？梢娒洕M程度達(dá)到十分，即便減去一分或二分，也不足以削弱其脹滿的態(tài)勢(shì)。這就是即便有表邪未解，也應(yīng)當(dāng)攻下而無需遲疑的原因。

程應(yīng)旄說：攻下之后腹部脹滿依舊，即便減去一分或二分，也算不得真正的減輕。不妨再次攻下，一定要以脹滿完全消除為標(biāo)準(zhǔn)。

劉宏璧說：太陰經(jīng)原本沒有攻下之法。從經(jīng)絡(luò)角度看，各經(jīng)都有不可攻下的道理；從臟腑角度看，太陰經(jīng)更沒有可攻下之處，對(duì)于桂枝加大黃湯的應(yīng)用，怎能沒有疑問呢？要知道脾與胃相表里，太陽經(jīng)病誤下，太陰經(jīng)受邪，如果胃中有宿食，那么脾會(huì)因?yàn)槲傅膶?shí)邪而變得充實(shí)，也會(huì)因?yàn)樘柦?jīng)的邪氣而疼痛。既然已經(jīng)出現(xiàn)大滿大痛，形成胃實(shí)之癥，就不是桂枝加大黃湯所能治療的，所以適宜用大承氣湯。

太陰病，如果脈象浮，可用發(fā)汗之法，適宜用桂枝湯。

【注釋】太陰經(jīng)病變，脈象應(yīng)當(dāng)浮緩；太陰臟病變，脈象應(yīng)當(dāng)沉緩?，F(xiàn)在邪氣到了太陰，脈象浮而不緩，可知太陽經(jīng)的表邪還沒有完全解除。所以即便出現(xiàn)吐利、不進(jìn)食、腹部脹滿、時(shí)常疼痛等一兩個(gè)癥狀，但脈象不沉而浮，就可以用桂枝湯發(fā)汗，先解除表邪，等表邪解除后，再調(diào)理里證即可。由此又可以知道，《傷寒論》中提到身痛、腹?jié)M、下利，需要先急救里證的情況，脈象必定不浮。

【集注】王肯堂說：病在太陽經(jīng)，脈象浮且無汗，適宜用麻黃湯。這里脈象浮，應(yīng)當(dāng)也無汗，之所以沒有提及，是因?yàn)殛幗?jīng)病不會(huì)出汗，不必特意說明。不用麻黃湯而用桂枝湯，是因?yàn)槿幗?jīng)兼表證的情況，都不應(yīng)當(dāng)大發(fā)汗。要知道即便無汗，也有用桂枝湯的情況。

程知說：這是說太陰經(jīng)病適宜解表的情況。太陰病，指的是有腹痛、下利的癥狀。太陽經(jīng)的脈象，尺寸部都浮，現(xiàn)在脈象浮，可知邪氣又回到了表，所以適宜用桂枝湯解散表邪。不用麻黃湯，是因?yàn)殛幗?jīng)病不能大發(fā)汗，桂枝湯有調(diào)和里氣的作用。

程應(yīng)旄說：這是太陰經(jīng)中的太陽經(jīng)病，即便有里證，仍然要從太陽經(jīng)表證論治，這樣才不會(huì)引邪入臟。

原本是太陽病，醫(yī)生反而用攻下之法，因而導(dǎo)致腹部脹滿、時(shí)常疼痛的，屬于太陰病，宜用桂枝加芍藥湯治療。如果出現(xiàn)大實(shí)痛的癥狀，宜用桂枝加大黃湯治療。

【注釋】原本是太陽中風(fēng)病，醫(yī)生不用桂枝湯發(fā)汗解表，反而用攻下之法，導(dǎo)致邪氣陷入里部，沒有其他癥狀，只是腹部脹滿、時(shí)常疼痛，這屬于太陰經(jīng)里氣虛弱導(dǎo)致的疼痛，所以適宜用桂枝加芍藥湯，既能外解太陽經(jīng)的表邪，又能內(nèi)調(diào)太陰經(jīng)的里虛。如果出現(xiàn)腹部大滿、大實(shí)且疼痛劇烈的癥狀，這屬于太陰經(jīng)邪熱內(nèi)結(jié)，胃腑實(shí)證疼痛，所以適宜用桂枝加大黃湯，既能外解太陽經(jīng)的表邪，又能內(nèi)攻太陰經(jīng)的里實(shí)。

【集注】趙嗣真說：太陰經(jīng)腹?jié)M證有三種情況：有按順序傳經(jīng)而來的邪氣導(dǎo)致的，有直接侵入的中寒邪氣導(dǎo)致的，有攻下之后邪氣內(nèi)陷導(dǎo)致的，不可不加以辨別。

喻昌說：太陽病誤下，其變證都在胸脅以上部位。這里誤下后出現(xiàn)腹部脹滿、時(shí)常疼痛，沒有胸脅等癥狀，說明邪氣已經(jīng)進(jìn)入陰經(jīng)部位，所以屬于太陰病。仍然用桂枝湯解肌的方法，以升發(fā)太陽經(jīng)的邪氣，加倍使用芍藥是為了調(diào)和太陰經(jīng)的氣機(jī)，原方不增加一味藥，這才是神奇之處。腹部大實(shí)、大滿應(yīng)當(dāng)急下，然而陽經(jīng)之邪剛剛陷入太陰經(jīng)，不可峻猛攻下，只需在桂枝湯中稍微加大黃，以七分解表、三分攻里的比例，分別消散邪氣，這與大柴胡湯的含義相同。

程應(yīng)旄說：誤下太陽經(jīng)病而導(dǎo)致腹部脹滿、時(shí)常疼痛，太陰經(jīng)的癥狀就出現(xiàn)了。然而表邪內(nèi)陷，停滯在太陰經(jīng)，并非臟寒病癥。仍然用桂枝湯升發(fā)陽邪，只是加倍使用芍藥來調(diào)和。倘若出現(xiàn)大實(shí)且疼痛的癥狀，從病癥上看似乎可以急下，但這是陰實(shí)而非陽實(shí)，仍然按照桂枝湯的原則升發(fā)陽邪，只是加大黃來破除結(jié)滯之物，使表里的邪氣各有出路，那么寒邪會(huì)隨著實(shí)邪的去除而消散，不用溫里也會(huì)自然溫暖。不過這兩種病癥雖然屬于太陰病，但實(shí)際上是從太陽經(jīng)傳來的，那么脈象必定還是浮的，這是可以知道的。

桂枝加芍藥湯方

在桂枝湯的配方基礎(chǔ)上，再增加芍藥三兩，加上原方的芍藥，一共六兩，其余的煎服方法依照桂枝湯的用法。

桂枝加大黃湯方

桂枝三兩、大黃二兩、芍藥六兩、甘草（炙）二兩、生姜（切片）三兩、大棗（掰開）十二枚。

將以上六味藥，加入七升水，煮取三升，去掉藥渣，每次溫服一升，一天服用三次。

【集解】柯琴說：腹?jié)M是太陰經(jīng)和陽明經(jīng)都可能出現(xiàn)的癥狀，然而部位相同但病機(jī)不同。太陰經(jīng)主運(yùn)化排出，太陰經(jīng)生病則腐穢之氣凝結(jié)不通暢，所以腹部脹滿且時(shí)常疼痛；陽明經(jīng)主收納，陽明經(jīng)生病則腐穢之物干燥凝結(jié)不能通行，所以腹部大實(shí)且疼痛，由此可知大實(shí)痛是陽明經(jīng)的病癥，而非太陰經(jīng)的病癥。仲景因?yàn)楸碜C未解，陽邪已經(jīng)陷入太陰經(jīng)，所以加倍使用芍藥來補(bǔ)益脾氣、調(diào)和中焦，從而消除腹部脹滿時(shí)常疼痛的癥狀，這是運(yùn)用陰藥來調(diào)和陽邪的方法。如果表證未解，而陽邪陷入陽明經(jīng)，就加大黃來滋潤胃腑、通導(dǎo)結(jié)滯，從而消除腹部大實(shí)疼痛的癥狀，這是表里雙解的方法。凡是誤下必然會(huì)損傷胃的氣液，胃氣虛則陽邪侵襲陰分，所以轉(zhuǎn)歸為太陰經(jīng)??；胃液干涸則兩陽相互搏結(jié)，所以轉(zhuǎn)歸為陽明經(jīng)病。轉(zhuǎn)歸為太陰經(jīng)病則腹部脹滿、時(shí)常疼痛但不堅(jiān)實(shí)，這是陰分虛弱的表現(xiàn)；轉(zhuǎn)歸為陽明經(jīng)病則腹部脹滿、大實(shí)且疼痛，這是陽分堅(jiān)實(shí)的表現(xiàn)。腹部脹滿且時(shí)常疼痛，是下利的征兆；腹部大實(shí)且疼痛，是燥屎形成的征象，所以加倍使用芍藥，稍微改變建中的方劑，少量加大黃，略微顯示調(diào)胃的方法。