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痰飲咳嗽病脈癥并治第十三1－3（第2頁）

【集注】魏荔彤說：咳嗽的原因，有因飲用冷飲而咳嗽的，有因外感風(fēng)寒而咳嗽的，即所謂形體受寒、飲用冷飲就會損傷肺臟，這是外感風(fēng)寒導(dǎo)致的咳嗽。有因勞累而咳嗽的，即所謂陰虛內(nèi)熱，虛火煎熬肺金，這是內(nèi)傷虛勞導(dǎo)致的咳嗽。這里所說的與這些情況都無關(guān)。仲景稱其為“咳家”，專門指痰飲在體內(nèi)，逆氣上沖導(dǎo)致的咳嗽。所以其脈象必然是弦脈，沒有外感患者脈象的浮象，也沒有內(nèi)虛患者脈象的數(shù)象，只要見到弦脈，就知道是體內(nèi)有水飲致病，用十棗湯主治，使水邪受到制約，從而向下流注，避免向上逆沖。

脈象雙手都弦，是寒證，大多是經(jīng)過大瀉下之后里氣虛弱所致。脈象單手弦，是水飲病。

【按語】此條原在第一條“微者短氣”之后，現(xiàn)在分在此處。

【注釋】脈象雙弦，是指兩手的脈象左右都弦；偏弦，是指左手或者右手，脈象單弦。偏弦主水飲病，所以應(yīng)當(dāng)攻下；雙弦主寒癥，不應(yīng)當(dāng)攻下。即使偏弦應(yīng)當(dāng)攻下，也不可用大瀉下之法，如果大瀉下，就會使里氣虛弱，單弦就會變?yōu)殡p弦。弦脈屬于陰脈，重陰就會表現(xiàn)為寒，所以說：雙弦主寒癥。這又告訴醫(yī)者，不可僅依據(jù)弦脈就認(rèn)定為水飲病。

脈象弦遲，體內(nèi)有寒飲，冬夏兩季難以治療。

【按語】“脈弦數(shù)”的“數(shù)”字，應(yīng)當(dāng)是“遲”字，才與寒飲的病理相符合，這是傳抄錯誤。

【注釋】單弦主水飲，本來應(yīng)當(dāng)攻下，如果單弦兼遲，并且體內(nèi)有寒飲，就不可攻下。寒飲導(dǎo)致的咳嗽，在冬夏兩季難以治療，是因為夏季陰氣在內(nèi)最盛，冬季陰氣在外部最盛。這是承接上兩條，詳細(xì)說明弦脈水飲病可攻下、不可攻下的道理。

長期咳嗽數(shù)年，脈象虛弱的，可以治療；脈象實大且數(shù)的，會死亡。脈象虛的，必然苦于頭目昏冒，這是因為患者原本胸中有支飲，治療應(yīng)當(dāng)從痰飲病的治法入手。

【注釋】長期咳嗽數(shù)年，就是現(xiàn)在所說的年年發(fā)作的痰飲咳嗽、水喘病癥。如果脈象虛弱，可知邪氣沒有發(fā)展，所以可以治療。如果脈象實大且數(shù)，可知邪氣日益發(fā)展，所以會死亡。如果脈象虛，可知正氣虛弱，必然苦于頭目昏冒，仔細(xì)詢問患者，平素本來就有支飲，那么就不必專門治療咳嗽，應(yīng)當(dāng)從痰飲病的治法中尋求治療方法。

【集注】尤怡說：長期咳嗽數(shù)年不愈，是支飲浸漬肺臟導(dǎo)致咳嗽，水飲長期不消散，咳嗽就長久不愈?？人詴r間久了，正氣必然虛弱，而脈象反而實大且數(shù)，說明邪氣仍然強盛，以強盛的邪氣，侵犯已經(jīng)虛弱的正氣，病情能夠長久維持嗎？所以預(yù)后不良。如果脈象虛，說明正氣固然虛弱，但水飲之氣也衰弱，所以可以治療。然而水飲雖然衰弱，但正氣不能抵御，仍然足以向上蒙蔽清陽之氣，所以患者必然苦于頭目昏冒。這種病是由支飲導(dǎo)致的，祛除水飲病就會自愈，所以說：治療應(yīng)當(dāng)從痰飲病的治法入手。

咳嗽氣逆，倚靠著物體呼吸，不能平臥，用小青龍湯治療。服用小青龍湯發(fā)汗后，出現(xiàn)多唾、口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥冷，氣從少腹向上沖至胸咽，手足麻木，面部如醉酒般發(fā)熱，隨后熱氣又向下流至大腿內(nèi)側(cè)，小便困難，還時常頭目昏冒，此時用茯苓桂枝五味甘草湯，治療氣上沖的癥狀。氣上沖癥狀減輕后，卻反而咳嗽加重，胸滿，此時用苓桂五味甘草湯去掉桂枝，加干姜、細(xì)辛，治療咳嗽和胸滿?？人孕貪M癥狀緩解后，又再次口渴，氣上沖癥狀復(fù)發(fā)，這是因為細(xì)辛、干姜屬于熱藥，服用后應(yīng)當(dāng)隨即口渴，但口渴反而停止，這是因為有支飲；有支飲的患者，按照常理應(yīng)當(dāng)頭目昏冒，頭目昏冒必然會嘔吐；嘔吐的患者再加入半夏以祛除水飲，用茯苓桂枝五味甘草湯去掉甘草、桂枝，加細(xì)辛、干姜、半夏湯治療。水飲祛除，嘔吐停止，患者出現(xiàn)面部浮腫，加杏仁治療。這種癥狀本應(yīng)加入麻黃，但因為患者已經(jīng)手足麻木，所以不加入麻黃，如果錯誤地加入麻黃，必然會導(dǎo)致厥逆。之所以這樣，是因為患者血虛，麻黃會發(fā)散其陽氣。如果面部如醉酒般發(fā)熱，這是胃熱上沖熏蒸面部，加大黃以通利胃熱。

【按語】“小青龍湯下已”的“下”字，應(yīng)當(dāng)是“汗”字，大、小青龍湯都是發(fā)汗的方劑，必定是傳抄錯誤。

【注釋】咳逆，是古代對咳嗽的稱呼；倚息，就是現(xiàn)在所說的呼吸急促。咳嗽，呼吸急促，不能平臥，久病大多屬于痰飲病，新病常常兼有外感寒邪，所以適宜用小青龍湯發(fā)汗，以發(fā)散體內(nèi)水飲和外部寒邪。小青龍湯辛溫發(fā)散作用強大，只有體質(zhì)壯實的人適宜使用，如果誤用于體質(zhì)虛弱的人，辛熱之性會損傷陰液，所以會多唾、口燥；發(fā)散作用過強會損傷陽氣，所以會手足厥冷；面部如醉酒般發(fā)熱，是陽氣外??；小便困難，氣上沖，是陰液內(nèi)竭；脈象沉微，是里氣虛弱；手足麻木，是表氣虛；時常頭目昏冒，是虛弱到了極點。雖然陰陽表里都虛弱，但這屬于誤汗導(dǎo)致的寒熱錯雜的壞病，所以用茯苓桂枝五味甘草湯，先通調(diào)陽氣、調(diào)和陰氣，等待氣上沖癥狀平復(fù)，再商議其他治法。現(xiàn)在氣上沖癥狀雖然減輕，但反而咳嗽加重、胸滿，就可知寒飲停聚在胸中，所以嫌棄桂枝偏于走表，加入干姜、細(xì)辛專門克制胸中寒飲。服用后咳嗽胸滿癥狀緩解，卻又再次口渴，氣上沖癥狀復(fù)發(fā)，就可知是陰火上逆，被干姜、細(xì)辛等熱藥所觸動。如果服藥后隨即口渴，過一會兒口渴反而停止，這是因為患者平素就有支飲。有支飲的患者，按照常理應(yīng)當(dāng)頭目昏冒，這里的頭目昏冒是因為水飲上逆胸中導(dǎo)致嘔吐而頭目昏冒，并非陽虛被水飲阻滯不能上升導(dǎo)致的頭目昏冒。所以仍然用原方再加入半夏，以祛除水飲，去掉甘草，是擔(dān)心甘草甘味助長嘔吐。水飲祛除，嘔吐停止，患者出現(xiàn)面部浮腫，加杏仁以降逆止咳，祛除上逆的余邪，如果不是因為嘔吐咳嗽導(dǎo)致面部浮腫，那么就是風(fēng)邪侵襲，應(yīng)當(dāng)加麻黃?，F(xiàn)在患者血虛，手足麻木，陽虛，手足厥冷，并且是在嘔吐咳嗽后出現(xiàn)浮腫，所以不加麻黃。如果同時伴有面部如醉酒般發(fā)熱，這是胃熱上沖熏蒸面部，再加大黃以通利胃熱即可。

苓桂五味甘草湯方

茯苓（四兩）、桂枝（四兩）、甘草（三兩，炙）、五味子（半升）

以上四味藥，用水八升，煮取三升，去掉藥渣，分三次溫服。

苓甘五味姜辛湯方

茯苓（四兩）、甘草、干姜、細(xì)辛（各三兩）、五味子（半升）

以上五味藥，用水八升，煮取三升，去掉藥渣，溫服半升，一日服三次。

苓桂五味甘草去甘草去桂加干姜細(xì)辛半夏湯方

茯苓（四兩）、細(xì)辛、干姜（各二兩）、五味子、半夏（各半升）

以上五味藥，用水八升，煮取三升，去掉藥渣，溫服半升，一日服三次。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方

茯苓（四兩）、甘草（三兩）、五味子（半升）、干姜（三兩）、細(xì)辛（三兩）、半夏（半升）、杏仁（半升，去皮、尖）

以上七味藥，用水一斗，煮取三升，去掉藥渣，溫服半升，一日服三次。

苓甘五味加姜辛半杏大黃湯方

茯苓（四兩）、半夏（半升）、甘草（三兩）、五味子（半升）、干姜（三兩）、細(xì)辛（三兩）、杏仁（半升，去皮、尖）、大黃（三兩）

以上八味藥，用水一斗，煮取三升，去掉藥渣，溫服半升，一日服三次。