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辮少陰病脈癥并治全篇1－3（第2頁）

少陰病，經(jīng)過二三天還不好轉(zhuǎn)，到四五天時，出現(xiàn)腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，以及自利（腹瀉）的，這是體內(nèi)有水氣的表現(xiàn)。患者還可能伴有咳嗽、小便不利、腹瀉或嘔吐等癥狀，應當用真武湯主治。

【注釋】心下有水氣，如果發(fā)熱、有汗、煩渴想喝水、小便不利的，屬于太陽中風，是五苓散證。如果發(fā)熱、無汗、干嘔、不渴、小便不利的，屬于太陽傷寒，是小青龍湯證?，F(xiàn)在少陰病，經(jīng)過二三天還不好轉(zhuǎn)，到四五天時出現(xiàn)腹痛、腹瀉，說明陰寒已經(jīng)很深了。如果小便通暢，那就是純屬寒邪而無水氣，是附子湯證?，F(xiàn)在小便不利，還伴有咳嗽或嘔吐，這就是陰寒兼有水氣的表現(xiàn)：水寒之氣向外侵襲體表，就會導致四肢沉重疼痛；在體內(nèi)積聚，就會引起腹痛和自利；水氣停留在上焦胸肺，就會引發(fā)咳嗽、喘息、不能平臥；停留在中焦胃腑，就會引起嘔吐或腹瀉；停留在下焦膀胱，就會導致小便不利，甚至少腹脹滿。這些癥狀，歸根結(jié)底都是陰寒水氣作祟。不用五苓散，是因為這不是表熱引起的水飲；不用小青龍湯，是因為這不是表寒引起的水飲。因此，只有用真武湯來溫陽制水。

【集注】喻昌說：在太陽篇中，提到四肢厥冷、筋脈拘急、肌肉跳動、陽氣欲脫時，會用真武湯?，F(xiàn)在少陰病的水濕上逆，仍然用真武湯來鎮(zhèn)攝。這說明太陽膀胱和少陰腎，一腑一臟，都與寒水有關。腑邪屬于陽邪，可以用麻黃、桂枝配伍成青龍湯；臟邪屬于陰邪，可以用附子配伍成真武湯。

真武湯方

茯苓（三兩）

芍藥（三兩）

生姜（切，三兩）

白術（二兩）

附子（炮，去皮，破八片，一枚）

將上述五味藥，用水八升，煮取三升，去掉藥渣，溫服七合，每日三次。

若患者咳嗽，加五味子半升，細辛、干姜各一兩。

若小便通暢，去掉茯苓。

若腹瀉不止，去掉芍藥，加干姜二兩。

若嘔吐，去掉附子，加生姜，使生姜總量達到半斤。

【方解】小青龍湯，主治表證未解，同時體內(nèi)有水氣，是表里內(nèi)外皆為寒邪實證的病癥。真武湯，則用于治療表證已經(jīng)解除，但體內(nèi)仍有水氣，是表里內(nèi)外皆為虛寒之邪的病癥。

“真武”，是北方掌管水的神靈，用它來命名方劑，是取其能夠鎮(zhèn)攝水邪的含義。在人體中，控制水液代謝的是脾，主持水液的是腎。腎如同胃的關閘，會匯聚水液并使水液按其特性運行。倘若腎中陽氣不足，那么雖然脾的運化功能正常運轉(zhuǎn)，但腎的關閘不開，水液即便想要運行，又有誰來主宰呢？所以水液沒有主宰和控制，就會泛濫肆意妄行，從而出現(xiàn)各種相關病癥。真武湯中，使用附子的辛熱之性，來強壯腎中的元陽，使水液有了主宰；用白術的苦燥之性，來健運中土，使水液得以控制。生姜的辛散，輔助附子來補陽，在溫陽之中有散水的作用；茯苓的淡滲之性，輔助白術來健運脾胃，在制水的過程中有利水的功效。尤其精妙的是芍藥的酸斂之性，加入到制水、主水的藥物之中，一方面能夠瀉水，就像讓“子”（水）盜“母”（腎）虛，從而避免水液肆意妄行的隱患；另一方面能夠收斂陽氣，使陽氣歸藏于陰，更不用擔心陽氣外越的危險。誰說寒性陰柔的藥物對陽氣沒有益處呢？而那些不明事理的人不懂得相互制約的道理?！秱摗分刑岬秸`服小青龍湯發(fā)汗導致亡陽，此時使用真武湯，也是這個道理。然而，若出現(xiàn)下利癥狀，要減少芍藥的用量，這是因為陽氣不能向外散失；增加干姜，是因為它能溫補中焦、戰(zhàn)勝寒邪。水寒之邪損傷肺臟導致咳嗽，添加細辛、干姜，是為了驅(qū)散水寒之邪；添加五味子，是為了收斂肺氣。如果小便通利，就去掉茯苓，因為此時雖然有寒邪，但水液不會停聚。如果出現(xiàn)嘔吐，就去掉附子，加倍使用生姜，因為病癥并非在下焦，而是水液停聚在胃。所以不需要溫補腎陽來行水，只應當溫胃以散水。配伍生姜，是因為它具有止嘔的功效。

【集解】程知說：白通湯、通脈湯、真武湯都是為少陰病下利而設的方劑。白通湯的四味藥中，附子都生用；只有真武湯中附子熟用。因為附子生用可以溫經(jīng)散寒，炮熟則能溫中去飲。白通湯等方以通陽為主，真武湯以補陽為先，所以用藥有輕重之分。干姜能輔助生附子溫經(jīng)，生姜能輔助熟附子散飲。

張璐說：真武湯的方義，本是治療少陰病，水飲內(nèi)結(jié)，所以首先推重白術和附子，同時用茯苓、生姜運脾滲水，這是容易理解的。至于芍藥的微妙用法，只有張仲景能做到。此癥雖然是少陰本病，但實際上是因水飲內(nèi)蓄，導致腹痛、自利、四肢沉重疼痛，而小便反而不利。如果極度虛寒，小便必然清白無禁，哪有反而不利的道理呢？此證不僅真陽不足，真陰也必然素虧，或許陰中伏有陽邪所致。若不用芍藥固護陰液，怎能承受附子的雄烈呢？