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痰飲咳嗽病脈癥并治第十三1－2（第1頁）

有人問：水飲病癥有四種，指的是什么呢？老師說：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。問：這四種水飲病癥有什么不同呢？老師說：患者平素身體肥胖，現(xiàn)在卻消瘦，水飲在腸間流動，發(fā)出瀝瀝的聲音，這叫做痰飲；飲水后水液流到脅下，咳嗽、吐痰時牽引脅下疼痛，這叫做懸飲；飲水后水液流散到四肢，應(yīng)當出汗卻不出汗，身體疼痛沉重，這叫做溢飲；咳嗽氣逆，倚靠著物體呼吸，氣短不能平臥，身體形狀像水腫，這叫做支飲。

【注釋】有人設(shè)問說：水飲病癥，不只是留飲、伏飲，而世人說水飲病癥有四種，這是為什么呢？老師回答說：留飲、伏飲，說的是水飲病癥新病、久病以及病在淺、在深的道理；現(xiàn)在所說的四種，即痰飲、懸飲、溢飲、支飲，說的是水飲病癥的不同情狀。這四種水飲病癥，本質(zhì)也不超出留飲、伏飲的范疇，只是因為水液流動的部位不同，所以特意分為四種。根據(jù)其表現(xiàn)癥狀來命名，所以有這四種。痰飲，是水飲在腸間流動卻不泄瀉，水谷精微留于膈間不能輸布，遇到陽氣煎熬就形成痰，遇到陰氣凝聚就成為飲，凡是水飲所在之處都會有聲響，所以在上則喉中會有漉漉的聲音，在下則腸間會有瀝瀝的聲音，也就是現(xiàn)在所說的遇到秋冬季節(jié)就發(fā)作，到春夏季節(jié)就停止的久咳、痰喘病癥。懸飲，是飲水后水液流到脅下，不上不下，懸結(jié)不散，咳嗽、唾痰時牽引脅下疼痛，也就是現(xiàn)在所說的脅下有水氣，停飲導(dǎo)致脅痛的病癥。溢飲，是飲水后水液流散到四肢，應(yīng)當出汗卻不出汗，水液壅塞在經(jīng)絡(luò)肌表，身體疼痛沉重，也就是現(xiàn)在所說的風水、水腫病癥。支飲，是飲水后水液停留在胸部，咳嗽氣逆，妨礙呼吸，氣短不能平臥，身體形狀像水腫，也就是現(xiàn)在所說的停飲，氣喘、胸滿不能平臥的病癥。

【集注】趙良說：水往低處流，就像高原之水流入河流，河流匯入大海，堵塞河道就會洪水泛濫，而人飲水也是如此?！秲?nèi)經(jīng)》說：飲入于胃，水谷精微游溢出來，向上輸送到脾，脾氣將水谷精微散布，向上歸于肺，肺通調(diào)水道，向下輸送到膀胱，水谷精微得以四布，五經(jīng)得以并行?，F(xiàn)在所飲的水，有的因為脾氣不能向上散布，有的因為肺氣不能向下通調(diào)，以致水液流溢，隨處停積而成為病癥。

程林說：《內(nèi)經(jīng)》說：土氣郁發(fā)，水飲就會在體內(nèi)發(fā)作。因為水飲的特性流動不定，所以治療方法也有發(fā)汗、攻下、溫陽、利水等不同。

李彣說：水飲病癥有四種，但這里唯獨用痰飲來統(tǒng)稱，水液屬陰，積聚后可能成為飲，飲凝聚陽氣后可能成為痰。所以分開來說，水飲病癥有四種；合起來說，總體就是痰飲而已。

尤怡說：平素身體肥胖現(xiàn)在消瘦，可知體內(nèi)津液都化為痰飲，所以不再向外充養(yǎng)形體，反而向下流走于腸間。飲水后水液流溢，是因為水多導(dǎo)致氣逆。水液流到脅下的，就是懸飲；流到四肢的，就是溢飲。懸飲是懸于一處，溢飲是溢于四周。水液偏結(jié)向上附著于心肺的，就是支飲，支飲就像水有支流，樹有旁枝，靠近臟腑但不在正中間?？人詺饽妗⒁锌恐粑荒芷脚P，是因為水飲向上逼迫肺臟。

水停留在心臟部位，表現(xiàn)為心下堅硬，悸動不安，氣短，厭惡水而不想飲水。水停留在肺臟部位，會吐出涎沫，想要飲水。水停留在脾臟部位，會出現(xiàn)氣短，身體沉重。水停留在肝臟部位，脅下支撐脹滿，打噴嚏時疼痛。水停留在腎臟部位，臍下出現(xiàn)悸動。

【按語】“心下悸”的“心”字，應(yīng)當是“臍”字，必定是傳抄有誤。

【注釋】痰飲、懸飲、溢飲、支飲這四飲之水，有的留于膈間，有的留于腸間，有的留于脅下，有的留于肢體，有的留于胸中，但這不能涵蓋水邪致病的所有情況。所以又進一步說明，水停留在心臟時，心下堅硬，悸動不安，氣短，不想飲水；水停留在肺臟時，會吐出涎沫，口渴想飲水；水停留在脾臟時，會氣短，身體沉重；水停留在肝臟時，脅下支撐脹滿，打噴嚏時疼痛；水停留在腎臟時，臍下會出現(xiàn)悸動。醫(yī)者能以此類推，融會貫通，那么水邪致病的情況，自然就無所遁形了。

支飲導(dǎo)致腹部脹滿（此處“胸滿”應(yīng)為“腹?jié)M”），用厚樸大黃湯治療。

【按語】“支飲胸滿”的“胸”字，應(yīng)當是“腹”字，如果是“胸”字，就沒有使用承氣湯的道理，這是傳抄錯誤。

【注釋】支飲導(dǎo)致胸部脹滿，病邪在肺，適宜用木防己湯、葶藶大棗湯。支飲導(dǎo)致腹部脹滿，病邪在胃，所以用厚樸大黃湯，也就是小承氣湯。

【集注】尤怡說：“胸滿”懷疑是“腹?jié)M”，支飲大多是胸部脹滿，這里為什么唯獨用攻下之法呢？厚樸大黃湯與小承氣湯相同，假如不是腹中疼痛且大便不通，不可以輕易使用這個方子。

厚樸大黃湯方

厚樸（一尺）、大黃（六兩）、枳實（四枚）

以上三味藥，用水五升，煮取二升，分兩次溫服。

心下有痰飲，胸脅支撐脹滿，頭目眩暈，用苓桂術(shù)甘湯治療。

【注釋】這是承接上條詳細列出癥狀，以明確治療方法。心下有痰飲，是說痰飲之水停留在膈間，所以胸脅支撐脹滿；支撐脹滿就會阻礙陽氣，使其不能向上通達頭目，所以出現(xiàn)頭目眩暈。用苓桂術(shù)甘湯主治，是為了利水并通暢陽氣。

【集注】李彣說：胸脅支撐脹滿，是痰飲停滯在體內(nèi)；頭目眩暈，是陽氣被阻遏不能上升。茯苓味淡滲濕以利水飲，桂枝宣導(dǎo)陽氣以通行陽氣，白術(shù)祛濕健脾，甘草調(diào)和中焦、益氣，它們共同組成補脾制水的方劑。

苓桂術(shù)甘湯方（見上文）

腹部脹滿，口舌干燥，這是腸間有水氣，用己椒藶黃丸治療。

【注釋】這又是承接上條，相互補充詳細癥狀，以區(qū)別治療方法。心下有痰飲，喉間有漉漉聲，腸間有水氣，腸中有瀝瀝聲的，使用苓桂術(shù)甘湯，這就是用溫性藥物調(diào)和的方法。如果腹部更加脹滿，說明水邪已經(jīng)結(jié)實；口舌干燥，說明水液不能運化。所以用防己、椒目、葶藶、大黃，前后分攻水結(jié)，水結(jié)開通，腹部脹滿就可消除。水液得以運化，津液生成，口燥就可得到滋潤。少量且頻繁地服藥，體現(xiàn)緩治的意圖?！吧栽觥保褪巧陨栽黾铀幜糠??？谥杏薪蛞旱钥诳?，這是水飲導(dǎo)致的口渴。加芒硝，是為了增強藥力。

【集注】李彣說：腹部脹滿，是水聚在胃中。腸間有水氣，那么濕氣浸漬中焦，津液不能得以灌溉，所以口舌干燥。前面說水在腸間流動，瀝瀝有聲是痰飲，這里腸間有水氣，也就是痰飲。

防己椒目葶藶大黃丸方

防己、椒目、葶藶（炒制）、大黃（各一兩）

以上四味藥，研成粉末，用蜜制成如梧桐子大小的藥丸，飯前用開水送服一丸，一日服三次，可稍稍增加藥量?？谥杏薪蛞旱钥诳实?，加芒硝半兩。