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辮少陰病脈癥并治全篇1－1（第2頁）

程應(yīng)旄說：既然提到微微發(fā)汗，又用“以”字、“故”字來推究原因，足以看出其鄭重的態(tài)度。對照這兩條，與太陽篇中發(fā)熱、頭痛、脈象沉，使用四逆湯的是同一類癥狀。那里因?yàn)椴∏椴痪徑?，過了三天，可知病已入里，雖然仍有太陽經(jīng)的頭痛癥狀，但直接按照少陰經(jīng)病的治法來處理。這里少陰病在剛開始的兩三天，雖然沒有頭痛癥狀，也不能直接當(dāng)作少陰經(jīng)病來治療，所以仍然要兼顧太陽經(jīng)病的治法。這樣一進(jìn)一退的辨證論治，如同嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆蓷l文。假如上一條是得病兩三天，后兩條過了兩三天病情不緩解，那么四逆湯與麻黃附子細(xì)辛湯（或麻黃附子甘草湯）的應(yīng)用，就可以互換了。

汪琥說：上一條是反而發(fā)熱、脈象沉，這里也是反而發(fā)熱、脈象沉，但上一條說“始得之”，病情較急，這里說“得之二、三日”，病情相對緩和。病勢稍緩，治法也相應(yīng)緩和。

麻黃附子甘草湯方

麻黃（去節(jié)，二兩）

附子（炮，去皮，破八片，一枚）

甘草（炙，二兩）

以上這三味藥，加入七升水，先煮麻黃一兩，水沸騰后除去上面的浮沫，再放入其他藥物，煮至得到三升藥液，去掉藥渣，每次溫服一升，一日服三次。

【集解】柯琴說：如果是太陽病但脈象反而沉，就用四逆湯來急救里證，這是因?yàn)槔锖幨ⅰ＿@里是少陰經(jīng)病的脈象但體表反而發(fā)熱，于是在解表方劑中加入附子來預(yù)先固護(hù)人體陽氣，這是因?yàn)楸頍岬枤馑ト酢＜扔邪l(fā)熱無汗的太陽表證表現(xiàn)，又有脈象沉、但欲寐的少陰里證表現(xiàn)，假如只用麻黃開泄腠理，細(xì)辛發(fā)散浮熱，而沒有附子來固護(hù)元陽，那么太陽經(jīng)的微弱陽氣就會向外亡失。只有附子與麻黃并用，才能使寒邪消散而陽氣不致亡失。這種里病影響到表，脈象沉卻應(yīng)當(dāng)發(fā)汗的情況，與病在表、脈象浮而發(fā)汗的情況，有很大的區(qū)別。如果體表只有輕微發(fā)熱，那么所受的寒邪也較輕，所以用甘草替換細(xì)辛，以微微發(fā)汗，用甘味藥物來緩和藥力，這與用辛味藥物來發(fā)散藥力，又稍有不同。

少陰病，脈象微弱，不可以發(fā)汗，這是因?yàn)榘l(fā)汗會導(dǎo)致陽氣亡失。陽氣已經(jīng)虛弱，如果尺部脈象弱而澀，同樣不可以使用攻下之法。

【注釋】少陰病，脈象微弱，即便有發(fā)熱癥狀，也是少陰經(jīng)里寒外熱，與太陽經(jīng)的發(fā)熱不可相提并論，所以不可以發(fā)汗，發(fā)汗就會導(dǎo)致陽氣亡失。而且陽氣已經(jīng)虛弱，津液已經(jīng)干涸，即便出現(xiàn)少陰經(jīng)口燥咽干可以攻下的癥狀，如果尺部脈象弱而澀，同樣不可以攻下，這是又擔(dān)心會導(dǎo)致陰液亡失。

【集注】方有執(zhí)說：脈象微弱，是陽氣不足，所以說“無陽”，陽氣不足則氣化不能運(yùn)行，所以不能發(fā)汗。尺部脈象用來候察陰分，弱而澀，是陰血不足，所以說同樣不可攻下，那么此時(shí)應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行溫補(bǔ)，也就可想而知了。

程應(yīng)旄說：少陰經(jīng)病多有自行下利的癥狀，人們本來就不會輕易使用攻下之法。但這里特別指出尺部脈象弱澀，那么少陰經(jīng)出現(xiàn)大承氣湯證時(shí)，其尺部脈象必然是強(qiáng)盛而滑利的，這里已經(jīng)有所暗示了。

病人脈象寸關(guān)尺都緊，反而出汗，這是陽氣亡失，這種情況屬于少陰經(jīng)病，按照病癥規(guī)律應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)咽痛，而且還會伴有嘔吐、下利。

【注釋】病人脈象寸關(guān)尺都緊，伴有發(fā)熱無汗，這是太陽傷寒證；如果發(fā)熱且汗出不止，這是太陽經(jīng)陽氣亡失的癥狀?，F(xiàn)在脈象緊但沒有發(fā)熱，反而出汗，這屬于少陰經(jīng)病。而且少陰經(jīng)病，按照病癥規(guī)律應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)咽痛，并且還會伴有嘔吐、下利。上一條脈象微弱無汗，不可發(fā)汗，是以脈象作為判斷依據(jù)；這一條有汗且脈象緊，不可發(fā)汗，是以癥狀作為判斷依據(jù)。是從脈象還是從癥狀來判斷，不可不仔細(xì)審察。

【集注】程知說：脈象寸關(guān)尺都緊，這是傷寒的脈象，按照規(guī)律應(yīng)當(dāng)無汗，現(xiàn)在反而出汗，這是太陽經(jīng)的陽氣向外亡失。如果把少陰經(jīng)陽氣亡失的癥狀，誤認(rèn)為是太陽中風(fēng)的癥狀，那就錯(cuò)了。少陰經(jīng)的寒邪向上逼迫，就會出現(xiàn)咽痛和嘔吐，向下逼迫就會出現(xiàn)下利。

少陰病，脈象緊，到了七八天的時(shí)候，出現(xiàn)自行下利，脈象突然變得微弱，手足反而轉(zhuǎn)溫，脈象緊反而消失，這是病情將要緩解的表現(xiàn)，即便伴有煩躁、下利，也必然會自行痊愈。

【注釋】這一條承接上一條，從不同角度闡發(fā)其義，以辨別陰陽寒熱。少陰病，脈象沉微細(xì)，這是寒邪致病的脈象；脈象沉數(shù)細(xì)，這是熱邪致病的脈象。如果脈象緊且出汗，這是少陰寒虛證；現(xiàn)在脈象緊且無汗，這是少陰寒實(shí)證。病情遷延到七八天，出現(xiàn)自行下利，如果寒實(shí)癥解除，那么脈象必然會由緊變?nèi)跚彝蝗晃⑷?，癥狀必然是手足由寒冷反而轉(zhuǎn)溫，由此可知邪氣隨著下利而排出，這是病情將要緩解的表現(xiàn)。所以此時(shí)即便伴有煩躁、下利，也是陰寒之邪消退，陽氣恢復(fù)，因此知道必然會自行痊愈。

【集注】方有執(zhí)說：脈象緊，表明有寒邪。自行下利，脈象突然微弱，是陰寒之邪從內(nèi)部瀉出。所以說手足“反溫”，意思是陽氣恢復(fù)。陽氣恢復(fù)則陰寒之邪消退，所以說脈象緊反而消失，是病情將要緩解的表現(xiàn)。寒邪在陰分且脈象緊，出現(xiàn)自行下利，脈象突然微弱，手足轉(zhuǎn)溫，緊脈消失而病情將要緩解，就如同邪氣在陽分，脈象數(shù)且發(fā)熱，出汗后脈象平和、身體涼爽，數(shù)脈消失而病情將要痊愈的道理一樣，這是陰陽相互消長的機(jī)理。

程應(yīng)旄說：脈象在腹瀉之后，突然由緊變?yōu)槲⑷?，手足在腹瀉之后，由不溫轉(zhuǎn)為溫暖，那么這里的“微”不是各種表示陽氣亡失的“微”，而是緊脈消失、病情安穩(wěn)的“微”。因?yàn)橹暗暮?，已?jīng)隨著下利而排出，所以陽氣得以恢復(fù)，病情將要緩解，即便伴有煩躁、下利，也必然會自行痊愈。