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辮陽明病脈癥并治全篇2－2（第1頁）

如果出汗并伴有譫語，是因為胃中有燥屎。這是由于風邪侵襲，需要攻下時，要等邪氣過了陽明經階段，才可以使用攻下之法。如果攻下太早，就會導致語言錯亂，這是因為表虛里實的緣故。待合適時機攻下，病癥就會痊愈，適宜用大承氣湯治療。

【注釋】患者出汗且譫語，是因為胃中原本就有燥屎，這是太陽經風邪傳變而來。攻下之法必須等到太陽經的邪氣，已經越過陽明經，進入陽明腑時，方可使用。若攻下過早，里熱還未完全凝結，不但熱邪不能除盡，還會使正氣虛弱，熱邪乘虛向上擾亂心神，從而導致語言錯亂。這種表虛汗出、里實譫語的情況，必須等待邪氣過經入腑后再攻下，病癥才會痊愈，適宜用大承氣湯。

【集注】方有執(zhí)說：“過經”，是說寧可等待一段時間，并非一定要等到十三日之后。

程知說：這是說譫語時攻下不可過早。已經出汗且譫語，那么胃中必定有燥屎，這屬于風邪致病。風為陽邪，陽邪入里就會導致譫語。但必須六七天后才可以攻下，攻下太早，風邪在表還未解除，就全部入里，里邪變得燥實，語言會更加混亂。

陽明病，出現(xiàn)譫語、潮熱，卻反而不能進食，胃中必定有五六枚燥屎。如果能進食，只是大便干結而已。（此句調整后邏輯為：陽明病，出現(xiàn)譫語、潮熱，卻反而不能進食，胃中必定有五六枚燥屎，此時適宜用大承氣湯攻下。如果能進食，只是大便干結，不應使用大承氣湯攻下。）

【按語】“宜大承氣湯下之”這句話，應該在“必有燥屎五六枚”之后，才符合應當使用大承氣湯攻下的意思。如果只是大便干結就用大承氣湯攻下，就完全違背了仲景顧慮誤下、謹慎攻下的宗旨。

【注釋】陽明病患者出現(xiàn)譫語、潮熱，卻不能進食，可知胃中燥屎已經結實，適宜用大承氣湯攻下。如果能進食，可知胃氣即將調和，只是大便干結罷了，此時應當采用導便之法，不可攻下。

【集注】張璐說：這是通過能否進食來辨別燥結的輕重程度。潮熱、譫語都是胃中熱盛所導致的，胃熱通常能消化谷物，現(xiàn)在反而不能進食，這必然是熱邪損傷了胃中津液，使氣化功能不能下行，燥屎上逆攻胃的緣故，適宜用大承氣湯，迅速祛除亢盛至極的陽熱，以挽救即將衰竭的陰液。如果能進食，說明胃中氣化功能正常，熱邪不盛，津液沒有受到太大損傷，雖然大便干結，但不久后會自行排出，不必用藥，否則反而會損傷胃氣。

出現(xiàn)腹瀉并伴有譫語的情況，表明體內有燥屎，適宜用小承氣湯治療。

【注釋】腹瀉通常意味著里氣虛弱，而譫語則表明里有實邪。如果脈象滑大，且伴有里急的癥狀，就可知體內必定有宿食積滯。所腹瀉之物，必然濃稠黏膩且氣味臭穢，這表明是熱邪與宿食相互結合導致的，由此可以判斷體內有燥屎，適宜用小承氣湯攻下。由此推論可知，判斷是否有燥屎，不在于大便干結與否，而在于是否有里急的癥狀，以及大便是否臭穢。

【集注】汪琥說：腹瀉是腸胃的疾病。如果同時出現(xiàn)譫語，就是胃家實癥，與厥陰經無關，這是因為腸中有燥屎不能排出。適宜用小承氣湯治療，是因為這種情況屬于半為下利、半為結滯，只需緩緩攻下即可。又有人問：既然已經腹瀉，那么熱氣得以向下排泄，怎么還會導致譫語且有燥屎呢？回答是：這屬于陽明腑實大熱的病癥，胃中的糟粕被邪氣壅滯，留積在體內，那些尚未干結的，有時能夠排出，而已經干結的，始終無法排出，所以燥屎是導致腹瀉的根源。燥屎不能排出，邪熱就會向上侵擾心神，從而出現(xiàn)譫語?？傊?，對于這種病癥，必須用手按壓臍腹部，若感到堅硬疼痛，才是體內有燥屎的征象。

出現(xiàn)直視且譫語的癥狀，如果伴有氣喘脹滿，預示著死亡；若伴有腹瀉，同樣預示著死亡。

【注釋】上一條提到腹瀉并譫語的情況是可治的，而本條說腹瀉且譫語的患者預示死亡。要知道，譫語并非死于腹瀉，而是死于直視。直視，是因為精氣不能貫注于眼睛；譫語，是因為神志不能守持于心，這已經屬于兇險的證候。再加上氣喘脹滿，這是陽氣向上脫失的表現(xiàn)，所以說預示著死亡。伴有腹瀉，是陰氣向下脫失的表現(xiàn)，所以也說預示著死亡。

【集注】方有執(zhí)說：直視，是因為精氣不能滋養(yǎng)眼睛；譫語，是因為神志不能主宰心神。氣喘表明陽氣在上部爭擾，腹瀉表明陰氣在下部爭擾，胃屬中焦土，陰陽在上下爭奪，而中焦之氣不能守持，所以沒有辦法治療，都預示著死亡。

發(fā)汗過多，如果又再次發(fā)汗，就會導致陽氣耗損，出現(xiàn)神志不清，胡言亂語。此時若脈象短，預示死亡；若脈象平和，還有生機。

【注釋】患太陽病，發(fā)汗過多而病仍不解，又再次發(fā)汗，導致陽氣與津液都大量耗損，熱邪趁著體內燥熱傳入陽明經，從而引發(fā)譫語。譫語，是胃中有熱、陽氣亢盛的表現(xiàn)。脈象短，是正氣虛弱、陰氣不足的象征。陽熱之病出現(xiàn)陰寒之脈象，表明陰氣勝過陽氣，所以預示死亡。如果脈象不短，說明陰陽之氣能夠自行調和，所以還有生機。

【集注】喻昌說：有的方注認為這是太陽經條文的脫漏，卻不知太陽經病一般不會出現(xiàn)譫語，一定要經過較長時間且病邪兼及陽明經、少陽經時，才會出現(xiàn)譫語。所以這里說的是太陽經剛得病時，發(fā)汗過多，等到病邪傳至陽明經時，又再次發(fā)汗，因而出現(xiàn)陽氣耗損導致譫語的一種病癥。陽氣耗損的人，體內僅存陰氣，所以神魂不定，出現(xiàn)幻覺幻聽，這與熱邪侵擾心神的癥狀不同。脈象短表明陰陽不能相互依附，脈象平和表明陰陽尚未分離，患者的生死就根據脈象來判斷。