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婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一（第2頁）

【注釋】沒有太陽經(jīng)表證，即沒有表證；少腹堅硬疼痛，是有里證。因為產(chǎn)后七八天，有蓄血里證而無太陽經(jīng)表證，那么可知不是傷寒太陽經(jīng)隨經(jīng)瘀熱在里的病癥，而是產(chǎn)后惡露未盡，熱結膀胱的病癥，應當用攻下瘀血的方法治療。若伴有不大便，不能進食，譫語，煩躁發(fā)熱，日晡時癥狀更嚴重，到夜里就緩解，這是胃實的病癥，不是惡露不盡的病癥，因為日晡時癥狀更嚴重，到夜里就緩解，那么可知病癥不在血分而在胃，所以用大承氣湯攻下。

【集注】李彣說：這一節(jié)包含兩種病癥，一是太陽蓄血癥，一是陽明里實癥，因為古人的行文方式錯綜復雜，所以難以辨別。

無太陽經(jīng)表證，即沒有表證。少腹堅硬疼痛，因為肝藏血，少腹是肝經(jīng)所主部位，所以瘀血必然結聚在此，那么堅硬疼痛也在此處，這是惡露不盡，屬于熱在里，結聚在膀胱，這是太陽蓄血證，適宜攻下瘀血。若伴有不大便，煩躁，脈象實，譫語，這是陽明里實證，發(fā)熱是因為熱在里，蒸騰于外。陽明經(jīng)在申、酉、戌時氣旺，日晡是陽明經(jīng)向旺之時，所以煩躁不能進食，病癥在陽分不在陰分，所以到夜里癥狀就緩解，這是陽明腑病，適宜用大承氣湯攻下胃中實熱。

【按語】《傷寒論》說：陽明病不能進食，攻下其熱必然會呃逆，因為胃中虛冷。又說：發(fā)熱的患者，尤其應當先解表，然后才可攻下。何況是在產(chǎn)后，怎么能隨意攻下呢？必須診斷明確，才能使用該方。

產(chǎn)后感受風邪，持續(xù)數(shù)十天不愈，頭部微痛，怕冷，時時發(fā)熱，心下煩悶，干嘔，汗出，即便時間很久，但陽旦癥仍然存在，可以用陽旦湯治療。

【注釋】產(chǎn)后接著感受風邪，數(shù)十天不痊愈，頭部微痛，怕冷，時時發(fā)熱，汗出，這表明表邪未解。雖然有心下煩悶、干嘔的里證，但只要有桂枝湯適應證存在，就可以用陽旦湯解表。陽旦湯，就是桂枝湯加黃芩。陽旦證，就是桂枝湯適應證。

【集注】沈明宗說：以上三條，是產(chǎn)后感冒的病癥。世人認為產(chǎn)后氣血兩虛，不論外感內(nèi)傷，都以補虛為主，而仲景指出傷寒中風傷衛(wèi)發(fā)熱的病癥，仍然以辨別表里陰陽、去除邪氣為準則。所以說，產(chǎn)后中風，數(shù)十天不痊愈，頭部微痛，怕冷，時時發(fā)熱，汗出，這是太陽經(jīng)表邪未解。但心下煩悶、干嘔，是外邪進入胸中之里。太陽經(jīng)表里都有邪氣，稱為陽旦癥，所以用桂枝湯加黃芩組成陽旦湯。因為風邪在表，所以用桂枝解肌，邪氣進入胸膈之間，應當用清涼藥物解除內(nèi)熱，所以加黃芩，這正是不損傷正氣，補益有余，不補正氣而正氣自然恢復，不驅邪氣而邪氣自然消散，這是治療產(chǎn)后感冒的神妙方劑。無奈后人不明白其中的道理，反而認為芍藥酸寒，會損傷生生之氣，桂枝辛熱，恐怕會傷血，棄之不用，以致病情加重不愈，只因沒有領會仲景的學術精髓。所以《千金方》在該方基礎上加飴糖、當歸，成為當歸建中湯，治療產(chǎn)后各種虛證或外感病。推究仲景的用意，常以此湯加減治療產(chǎn)后各種疾病，屢獲神效，所以在此表述出來。

尤怡說：審明病癥用藥，不拘泥于患病天數(shù)，表里分清后，汗法下法就可判斷。上條里熱成實，雖然是產(chǎn)后七八天，使用大承氣湯也不會因峻猛而損傷正氣；本條表邪未解，雖然已持續(xù)數(shù)十天，使用陽旦湯也不用擔心其發(fā)散太過。不是精通權變的人，不足以談論這些。

陽旦湯方（即桂枝湯內(nèi)加黃芩，桂枝湯方見下利相關內(nèi)容中。）

產(chǎn)后中風，發(fā)熱，面部通紅，氣喘，頭痛，用竹葉湯治療。

【按語】“產(chǎn)后中風”之下，應當有“病痙者”三個字，才與方劑相符。若沒有這三個字，那么將人參、附子用于中風發(fā)熱的病癥可以嗎？又為何以竹葉命名呢？而且方中有頸項強用大附子的文字，本篇有癥狀無方劑，由此可知必有脫簡。

【注釋】產(chǎn)后汗多，表虛感受風邪而病痙的，用竹葉湯治療，以發(fā)散太陽、陽明兩經(jīng)的風邪。用竹葉作為君藥，是因為有發(fā)熱、面部通紅的熱象；用人參作為臣藥，是因為產(chǎn)后氣喘，正氣不足；頸項強急，表明風邪強盛，所以佐以附子；嘔吐是因為氣逆，所以加半夏。

【集注】程林說：產(chǎn)后血虛，多汗出，容易中風，所以導致病痙，現(xiàn)在的癥狀雖然還未發(fā)展到腰背反張，但發(fā)熱、面赤、頭痛，也是風痙的初期表現(xiàn)。

竹葉湯方

竹葉（一把）、葛根（三兩）、防風（一兩）、桔梗、桂枝、人參、甘草（各一兩）、附子（一枚，炮）、大棗（十五枚）、生姜（三兩）

以上十味藥，用一斗水，煮取二升半，分三次溫服，溫覆使汗出。頸項強急的，用大附子一枚，破開如豆粒大小，加入前面的藥中，揚去浮沫。嘔吐的，加大半夏半升，洗凈。

婦人哺乳期，出現(xiàn)體虛，心煩意亂，嘔吐氣逆，為安中益氣，用竹皮大丸治療。

【按語】此條文義、癥狀與用藥不太明確。

竹皮大丸方

生竹茹（二分）、石膏（二分）、桂枝（一分）、甘草（七分）、白薇（一分）

以上五味藥，研成粉末，用棗肉和成丸，如彈子大小，用開水送服一丸，白天服兩次，夜間服兩次。有熱的，加倍用白薇。氣喘的，加柏實一分。

【集解】《濟陰綱目》說：中虛不可用石膏，心煩意亂不可用桂枝，這個方劑以甘草七分，配伍其他藥物共六分，又用棗肉做成丸劑，仍然用一丸開水送服，可以想見其立方的精妙，用藥的艱難，辨別虛實的不容易。仍然用開水送服，尤其要考慮到可能出現(xiàn)虛虛之禍。使用這個方劑的人，也應當深刻反思。

產(chǎn)后下利且極度虛弱，用白頭翁加甘草阿膠湯治療。

【按語】此條文義、癥狀與用藥不太相符，不解釋。

白頭翁加甘草阿膠湯方

白頭翁、甘草、阿膠（各二兩）、秦皮、黃連、黃柏（各三兩）

以上六味藥，用七升水，煮取二升半，加入阿膠，使阿膠完全融化，分三次溫服。