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肺痿肺癰咳嗽上氣病脈癥并治第七1－1（第1頁(yè)）

有人問(wèn)：熱在上焦，因咳嗽而導(dǎo)致肺痿，肺痿這種病，是怎么得的呢？老師說(shuō)：有的是因?yàn)槌龊惯^(guò)多，有的是因?yàn)閲I吐，有的是因?yàn)橄什《”泐l數(shù)，有的是因?yàn)榇蟊憷щy，又用峻猛的藥物攻下導(dǎo)致泄瀉，反復(fù)耗損津液，所以才會(huì)得肺痿。又問(wèn)：寸口脈象數(shù)，病人咳嗽，口中反而有濁唾涎沫，這是為什么呢？老師說(shuō)：這是得了肺痿病。如果口中感覺(jué)辟辟干燥，咳嗽時(shí)胸中隱隱作痛，脈象反而滑數(shù)，這就是肺癰，會(huì)咳嗽吐出膿血。

【注釋】熱在上焦，如果不咳嗽，就不會(huì)得肺痿病，因?yàn)闊岵∫l(fā)咳嗽，就會(huì)導(dǎo)致肺痿。肺熱導(dǎo)致肺痿的原因不止一種，有的是因?yàn)槌龊惯^(guò)多，有的是因?yàn)閲I吐，有的是因?yàn)橄什《”泐l繁，有的是因?yàn)榇蟊憷щy，又用峻猛的藥物攻下導(dǎo)致泄瀉，反復(fù)耗損津液，所以使得肺熱而肺葉干枯痿弱。肺熱葉焦，肺的清肅功能失常，水液精微不能正常布散，脾氣雖然能運(yùn)化水谷精微，但精液向上輸送到肺后，肺不但不能滋養(yǎng)自身的干枯，也不能將津液向內(nèi)布散到臟腑，向外輸送到皮毛。那些精液停留在胸中，被熱邪煎熬，變成涎沫，侵犯肺臟引發(fā)咳嗽，不斷地唾出涎沫，因此干枯的地方愈發(fā)干枯，唾涎沫的情況愈發(fā)嚴(yán)重，肺痿病就形成了。如果口中感覺(jué)辟辟干燥，不吐出濁唾涎沫，每次咳嗽時(shí)胸中就隱隱作痛，脈象數(shù)而滑，并非數(shù)而虛，那么就不是肺痿而是肺癰，時(shí)間久了癰腫化膿破潰，就不會(huì)唾涎沫，而必然會(huì)咳嗽吐出膿血。

【集注】周揚(yáng)俊說(shuō)：喻昌說(shuō)：行走幾步，氣息就喘鳴，連續(xù)沖擊，痰液才有所反應(yīng)。《金匱要略》的治法，貴在領(lǐng)會(huì)其精妙的意旨，大致是要慢慢調(diào)理，滋生胃中的津液，潤(rùn)肺燥，降逆氣，散開(kāi)積聚的痰液，停止吐出濁唾，補(bǔ)充真氣，以疏通肺的細(xì)小管道，消散火熱，以恢復(fù)肺的清肅功能，就像半身痿廢以及手足痿軟無(wú)力的病癥，治療方法得當(dāng)，也能夠恢復(fù)。而肺就在胸中，與呼吸密切相關(guān)，難道能不努力治療嗎？肺癰屬于有形的瘀血病癥，瘀血凝結(jié)適宜迅速攻下；肺痿屬于無(wú)形的氣分病癥，氣受傷適宜慢慢調(diào)理。所以肺癰是實(shí)證，誤按肺痿來(lái)治療，這是使實(shí)證更實(shí)；肺痿是虛證，誤按肺癰來(lái)治療，這是使虛證更虛。這就是辨證用藥的大致原則。然而兩手寸口的脈象，原本是手太陰肺經(jīng)的脈象，這里說(shuō)的寸口脈數(shù)、滑數(shù)、數(shù)實(shí)、數(shù)虛，都是指左右手三部脈而言，并非像氣口只主右手關(guān)脈的上部。病人咳嗽，口中反而有濁唾涎沫，一會(huì)兒就吐滿(mǎn)一地的，這是肺痿，說(shuō)的是咳嗽但口中不干燥。如果咳嗽時(shí)口中辟辟干燥，那么就是肺已經(jīng)形成癰腫，火熱之毒表現(xiàn)在口中，咳嗽聲音上下震動(dòng)，觸動(dòng)癰腫，胸中就會(huì)隱隱作痛，其脈象必然呈現(xiàn)滑數(shù)有力，這正是邪氣正強(qiáng)盛的征象。通過(guò)數(shù)虛、數(shù)實(shí)的脈象來(lái)區(qū)分肺痿和肺癰，由此可知肺痿應(yīng)當(dāng)用補(bǔ)法，肺癰應(yīng)當(dāng)用瀉法。又說(shuō)：剛見(jiàn)到久咳的病癥，首先要預(yù)防這兩種病癥，肺癰是由于五臟積聚的火邪，與胃中停蓄的熱邪，向上侵犯肺臟，肺受到火熱的熏灼，血液因此凝結(jié)，痰液將其包裹，于是形成小的癰腫。所結(jié)成的癰腫逐漸長(zhǎng)大，那么肺就日益脹滿(mǎn)，肋骨日益高聳，以至于咳嗽頻繁，痰濁像膠一樣黏稠，發(fā)熱畏寒，傍晚時(shí)尤其嚴(yán)重，面紅鼻燥，胸部皮膚粗糙。一開(kāi)始就能辨別其脈象和癥狀，屬于表證還是里證，極力采用開(kāi)提攻下的方法，沒(méi)有不能治愈的。等到血液化為膿，肺葉朽壞，大量吐出，才認(rèn)識(shí)到這種病癥，十有八九難以救治，感嘆也來(lái)不及了。

沈明宗說(shuō)：這是對(duì)肺痿和肺癰的辨別。心位居在上焦，腎水不足，心火克制肺金，這就是熱在上焦，肺陰日益消耗，氣逆就會(huì)咳嗽，所以導(dǎo)致肺痿。然而《金匱要略》明確了最初發(fā)病的原因，有的是因?yàn)椴『箨幪?，出汗過(guò)多損傷津液，嘔吐?lián)p傷津液，消渴病導(dǎo)致血虛津液枯竭；有的是因?yàn)樾”泐l數(shù)而損傷陰氣；有的是因?yàn)榇蟊憷щy，反而用峻猛的藥物攻下導(dǎo)致泄瀉而再次耗損津液，以至于肺金干燥，虛熱熏蒸，所以寸口脈象數(shù)，病人咳嗽，氣弱不振，津液不能布散，化為濁唾涎沫，從而形成肺痿。如果口中辟辟干燥，咳嗽時(shí)胸中隱隱作痛，這是風(fēng)寒侵入肺中，凝滯營(yíng)血形成癰腫，所以脈象滑數(shù)，咳嗽吐出膿血。因?yàn)闊o(wú)形的虛熱導(dǎo)致肺痿，所以脈象數(shù)而虛；因?yàn)橛行蔚臍庋郎纬煞伟b，所以脈象數(shù)而實(shí)。這表明肺癰屬實(shí)，肺痿屬虛。

脈象數(shù)而虛的是肺痿，脈象數(shù)而實(shí)的是肺癰。

【注釋】這是對(duì)上一條肺痿、肺癰脈象的詳細(xì)說(shuō)明。肺痿是由于熱邪耗損津液所致，屬于虛邪，所以脈象數(shù)而虛；肺癰是由于熱毒蓄積結(jié)聚所致，屬于實(shí)邪，所以脈象數(shù)而實(shí)。

【集注】李彣說(shuō)：潘碩甫說(shuō)：肺痿與肺癰，都是熱在上焦，它們的脈象都數(shù)，都有咳嗽，都耗損津液，沒(méi)有不同之處。但肺痿屬于肺氣虛而津液耗損，雖然有熱也不劇烈，所以不至于干燥枯竭，雖然咳嗽但口中有濁唾涎沫，所以脈象雖然數(shù)但表現(xiàn)為虛象。肺癰則是氣壅塞、血凝結(jié)，邪氣強(qiáng)盛且熱勢(shì)劇烈，所以津液耗損后更加覺(jué)得干燥枯竭，口中辟辟干燥，咳嗽時(shí)胸中隱痛，津液已經(jīng)干涸，脈象本應(yīng)澀滯反而滑數(shù)，是因?yàn)樾罘e的熱邪腐蝕成膿，所以脈象數(shù)而實(shí)。

尤怡說(shuō)：痿，就是枯萎，如同草木枯萎而不繁茂，是因?yàn)榻蛞汉耐龆闻K焦枯。癰，就是壅塞，如同土地壅塞而不通暢，是因?yàn)闊嵝熬奂闻K壅滯。所以它們的脈象有虛實(shí)的不同，但數(shù)脈這一點(diǎn)是相同的。

有人問(wèn)：病人咳嗽氣逆，診脈時(shí)如何知道這是肺癰呢？病人應(yīng)當(dāng)有膿血吐出，吐出膿血就會(huì)死亡，這種病的脈象是什么樣的呢？老師說(shuō)：寸口脈象浮而數(shù)，浮表示感受風(fēng)邪，數(shù)表示有熱邪；浮會(huì)導(dǎo)致出汗，數(shù)會(huì)導(dǎo)致惡寒。風(fēng)邪侵犯衛(wèi)氣，呼氣不順暢；熱邪影響營(yíng)血，吸氣不順暢。風(fēng)邪損傷皮毛，熱邪損傷血脈。風(fēng)邪留舍在肺，病人就會(huì)咳嗽，口干，氣喘胸滿(mǎn)，咽喉干燥但不口渴，時(shí)常唾出濁沫，時(shí)常怕冷寒戰(zhàn)。熱邪所經(jīng)過(guò)之處，血液因此凝滯，蓄積結(jié)成癰膿，吐出的像米粥一樣。在病癥剛開(kāi)始萌芽時(shí)還可以救治，膿成之后就會(huì)死亡。

【按語(yǔ)】“肺癰”之上，應(yīng)當(dāng)有“肺痿”二字，不然本文論述肺痿的意義就沒(méi)有著落，肯定是有脫漏缺失的內(nèi)容?！懊}微”的三個(gè)“微”字，應(yīng)當(dāng)是三個(gè)“浮”字，“微”字在文氣上不連貫，肯定是傳抄時(shí)的錯(cuò)誤。

【注釋】咳嗽氣逆的病人，如何知道是肺痿還是肺癰呢？咳嗽而不口渴，吐出濁唾涎沫，脈象數(shù)而虛，通過(guò)這樣的脈象和癥狀就知道是肺痿?？谥懈稍铮刂须[痛，脈象數(shù)而實(shí)，通過(guò)這樣的脈象和癥狀就知道是肺癰。至于導(dǎo)致發(fā)病的原因，肺痿前面已經(jīng)說(shuō)過(guò)，而肺癰的病因還沒(méi)有提及，所以又詳細(xì)闡述了導(dǎo)致發(fā)熱進(jìn)而引發(fā)肺痿和肺癰的原因。寸口是肺經(jīng)所過(guò)之處，肺的正常脈象應(yīng)當(dāng)是浮澀而短，現(xiàn)在脈象浮而數(shù)，因此知道浮表示感受風(fēng)邪，數(shù)表示有熱邪，剛開(kāi)始發(fā)病時(shí)風(fēng)熱在體表侵犯皮毛，那么營(yíng)衛(wèi)就會(huì)受到邪氣侵襲，所以會(huì)出汗并且惡寒。病發(fā)展到后期，風(fēng)熱向內(nèi)留舍在肺，那么營(yíng)衛(wèi)就會(huì)分別出現(xiàn)病癥。得肺痿病的，屬于風(fēng)熱損傷衛(wèi)氣，氣分有津液而無(wú)血液，津液變得渾濁，所以其癥狀是咳嗽但不吐出膿血，只吐出濁涎沫。得肺癰病的，屬于風(fēng)熱損傷營(yíng)血，血分有血液而無(wú)津液，血液因此凝結(jié)蓄積，所以其癥狀是咳嗽但不唾涎沫，而是吐出像米粥一樣的膿血。發(fā)熱出汗、惡寒惡風(fēng)、咳嗽氣喘胸滿(mǎn)、咽喉干燥不口渴、呼氣不順暢、吸氣不順暢，這些是肺痿和肺癰都會(huì)出現(xiàn)的必然癥狀。呼氣不順暢、吸氣不順暢，是說(shuō)呼吸急促，出氣和吸氣都困難，并非完全不能呼吸。病癥剛開(kāi)始萌芽時(shí)還可以救治，是說(shuō)肺臟損傷還比較輕微，膿成之后就會(huì)死亡，是說(shuō)肺臟已經(jīng)損壞。這是告誡人們要盡早治療，并且專(zhuān)門(mén)針對(duì)肺癰反復(fù)強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)。

肺癰，氣喘不能平臥，用葶藶大棗瀉肺湯治療。

【注釋】這是承接上一條，來(lái)說(shuō)明要及時(shí)治療的意義。肺癰，是指口中辟辟干燥，胸中隱隱作痛，脈象數(shù)實(shí)。如果再加上氣喘不能平臥，這表明邪氣在肺中壅塞非常嚴(yán)重，所以用葶藶大棗瀉肺湯，該藥大苦大寒，能峻猛瀉除肺中的邪氣，恐怕稍有拖延，膿成之后就會(huì)死亡。

葶藶大棗瀉肺湯方劑：

葶藶（炒至黃色，搗成如彈子大小的藥丸）

大棗（十二枚）

先用水三升，煮大棗，煮至剩下二升，去掉大棗，加入葶藶，再煮至剩下一升，一次服完。

【集解】趙良說(shuō)：這是治療肺癰非常關(guān)鍵的方劑。肺中產(chǎn)生癰腫，怎能不瀉呢？恐怕時(shí)間久了癰膿已經(jīng)形成，再瀉就沒(méi)有益處了。時(shí)間久了肺氣已經(jīng)虛弱，瀉下反而會(huì)損傷肺氣，趁著瘀血凝結(jié)而膿還未形成，應(yīng)當(dāng)趕緊用瀉下的方法來(lái)消除病邪，況且病人氣喘不能平臥，病情不也很?chē)?yán)重了嗎？

肺癰患者，胸部脹滿(mǎn)，全身及面目浮腫，鼻塞且流清涕，嗅覺(jué)失靈，聞不到香臭及酸辛等氣味，咳嗽氣逆上沖，氣喘聲如鳴，胸部緊迫憋悶，用葶藶大棗瀉肺湯治療。（方劑見(jiàn)上文）

【注釋】此條承接上條，進(jìn)一步詳細(xì)闡述癥狀，以表明治法相同。肺癰患者，胸部脹滿(mǎn)，咳嗽氣逆上沖，氣喘聲如鳴，胸部緊迫憋悶，全身及面目浮腫，鼻塞流清涕，嗅覺(jué)喪失，相較于氣喘不能平臥的癥狀，病情似乎更為嚴(yán)重。同樣使用葶藶大棗瀉肺湯，是因?yàn)榇藭r(shí)癰膿尚未形成。

咳嗽且胸部脹滿(mǎn)，畏寒寒戰(zhàn)，脈象數(shù)，咽干但不口渴，時(shí)常吐出有腥臭味的濁唾，時(shí)間久了吐出如米粥般的膿液，這就是肺癰，用桔梗湯治療。

【注釋】咳嗽且胸部脹滿(mǎn)，畏寒寒戰(zhàn)，脈象數(shù)，咽干但不口渴，時(shí)常吐出有腥臭味的濁唾，時(shí)間久了吐出如米粥般的膿液，這些是肺癰的癥狀。肺癰尚未成膿時(shí)，屬于實(shí)邪，所以用葶藶之類(lèi)的方劑瀉下；如今癰已破潰之后，屬于虛邪，所以用桔梗的苦味、甘草的甘味，來(lái)解除肺中的毒邪，排出癰膿。這是治療已經(jīng)形成的肺癰，癥狀較輕且不至于死亡者的方法。

【集注】高世栻說(shuō)：吐出如米粥樣的也是膿液，為什么上文說(shuō)膿成則死呢？如果說(shuō)像米粥樣的不是膿，上文既然說(shuō)“蓄積結(jié)成癰膿，吐出如米粥”；這里又說(shuō)“吐出如米粥般的膿液”，既然已經(jīng)吐出膿液了，怎么會(huì)有剛開(kāi)始萌芽和膿已形成的區(qū)別呢？我認(rèn)為：上文先是咳嗽氣逆，呼吸不利，之后血脈凝滯形成癰膿，陰陽(yáng)血?dú)舛际艿綋p傷，所以膿成則死。而上一節(jié)說(shuō)肺癰導(dǎo)致氣機(jī)不利，這一節(jié)說(shuō)肺癰導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不和，病在陽(yáng)氣者不損傷陰氣，病在血脈者不損傷陽(yáng)氣，所以可以治療。如果僅僅用“剛開(kāi)始萌芽可救治，膿成則死”這兩句話(huà)來(lái)概括，這是以言辭妨害對(duì)文意的理解，怎么可以呢？

桔梗湯方：

桔梗（一兩）

甘草（二兩）

以上兩味藥，加水三升，煮至剩下一升，分兩次溫服，服后會(huì)吐出膿血。