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辮太陽病脈癥并治上篇1－4（第2頁）

【注釋】太陽中風(fēng)，是表邪致病。大便不通、嘔吐氣逆，是體內(nèi)有水飲。只有表邪解除后，才可以攻下體內(nèi)水飲。仔細(xì)觀察患者，如果微微汗出持續(xù)不止，發(fā)熱有定時，頭痛，此時若仍然惡寒，說明表證未解，還不能攻下。如果不惡寒，就表明表癥已經(jīng)解除。而且又出現(xiàn)里證未和的癥狀，如胃脘部痞塞堅硬脹滿，牽引脅下疼痛，干嘔，呼吸短促，這是水飲蓄積，無處排泄的危急癥狀，所以可以直接用十棗湯這種峻猛的藥劑，直攻水飲的根源而不必遲疑。

【注釋】傷寒表證未解，水飲停聚在胃脘部，出現(xiàn)嘔吐氣逆，這是寒邪束縛在體表，水氣不能宣發(fā)外越，適宜用小青龍湯發(fā)汗解表，驅(qū)散水飲；中風(fēng)表證未解，水飲停聚在胃脘部而嘔吐，這是水飲阻滯在中焦，水氣不能輸布排泄，適宜用五苓散發(fā)散水飲并通利小便。這些都是表證未解，不可攻下里飲的病癥。至于十棗湯與下篇的桂枝去芍藥加白術(shù)茯苓湯這兩個方劑，都是治療水飲病兼有表里證的。十棗湯治療頭痛、發(fā)熱、汗出、不惡寒，表證已解，但有胃脘部痞塞堅硬脹滿疼痛，里證未和的病癥，所以專門用于攻下里證。桂枝去芍藥加白術(shù)茯苓湯，治療頭痛、發(fā)熱、無汗，表證未解，同時兼有胃脘部脹滿、輕微疼痛，里證不和的病癥，所以不專門攻下里證，應(yīng)當(dāng)先解表。然而，它們胃脘部堅硬脹滿疼痛的程度，也有輕微和嚴(yán)重的區(qū)別。

【集注】杜任說：十棗湯只適合身體壯實的人使用，不可輕易使用。

方有執(zhí)說：“乃可攻之”以上的內(nèi)容，是告誡人們不要過早地盲目攻下。從“漐漐汗出”到“短氣”，是說雖然有里證的表現(xiàn)，但此時還不可以攻下。一直到“汗出不惡寒”，這才是承上啟下，表明此時應(yīng)當(dāng)攻下，并給出相應(yīng)的治法。

喻昌說：這種病癥與結(jié)胸頗為相似，但結(jié)胸是邪氣結(jié)聚在胸部，位置較高；而此病癥是在心下以及脅部，位置較低。然而，都必須在表癥解除后才可以攻下，這與攻下結(jié)胸的禁忌并無不同。所用藥物為十棗湯，也與陷胸湯類似。因為傷寒的攻下之法，大多是為胃中實熱而設(shè)，胃中實熱是邪熱內(nèi)盛，不得不使用芒硝、大黃來蕩滌實熱。如今病癥在胸脅而不在胃，那么蕩滌腸胃的藥物就不適用了，所以選取能清除胸脅間熱邪、驅(qū)逐水飲的藥物，作為攻下之法。

張志聰說：頭痛，一般是表癥。但也有屬于里證的情況，比如傷寒患者五六天不大便，頭痛且有熱，這時要用承氣湯。與本節(jié)中汗出不惡寒且頭痛，表明表證已解，里有停飲，要用十棗湯的情況類似。所以，凡是遇到風(fēng)寒頭痛，表證未解的病癥，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)辨別。

程應(yīng)旄說：容易讓人疑惑的是，除了頭痛之外，僅身有汗出這一癥狀，表里難以分辨。如果汗出、發(fā)熱、惡寒，那么稍微有表證存在；如果汗出、發(fā)熱但不惡寒，那就只從不惡寒這一點來判斷病癥，可知表證已解，里氣被水飲之邪結(jié)聚而不調(diào)和，即便頭痛也屬于里邪上攻，與表證無關(guān)。

魏荔彤說：太陽經(jīng)的邪氣既然已經(jīng)入里，似乎應(yīng)該攻下。但也有邪氣既不下到胸膈，也不下到腸胃，而是停留在心與脅下的情況，比起攻下結(jié)胸的部位稍低，比起攻下胃中實熱的部位又稍高，這是攻下之法中的又一種情況。必須認(rèn)清，同樣是攻下，病癥不同，方法自然有別。在太陽經(jīng)與陽明經(jīng)病癥的交合階段，必須分辨表里，然后再施行發(fā)汗或攻下之法。那種在里應(yīng)當(dāng)攻下的情況，是邪熱挾裹食物導(dǎo)致胃中實熱；而這里在里應(yīng)當(dāng)攻下的情況，是邪熱挾裹水飲導(dǎo)致水飲內(nèi)實。二者都必須等到病癥解除后再攻下，這是相同之處。

十棗湯方

芫花（炒制）、甘遂、大戟、大棗（十枚，掰開）

以上前三味藥，劑量相等，分別搗成散劑。用一升半水，先煮肥大的大棗十枚，煮至剩下八合，去掉棗核等渣滓，加入藥末。身體強(qiáng)壯的人服用一錢匕，身體虛弱的人服用半錢匕，用溫水送服，清晨空腹服用。如果服藥后瀉下較少，病癥沒有解除，第二天再服用，增加半錢匕的劑量。等到暢快地瀉下后，用稀粥調(diào)養(yǎng)身體。

【方解】仲景治療水飲病的方劑，各不相同，這個方劑是其中最為峻猛的。大凡水氣引發(fā)疾病，有的表現(xiàn)為氣喘，有的為咳嗽，有的為心悸，有的為噎塞，有的為嘔吐，有的為泄瀉，病癥只在一處出現(xiàn)。而這里是水邪停留在體內(nèi)，導(dǎo)致心腹、脅下痞塞脹滿、堅硬疼痛，三焦升降之氣阻隔，難以暢通。此時表邪已經(jīng)解除，不適合用發(fā)汗解表的方法；體內(nèi)水飲實在強(qiáng)盛，又不是淡滲利水的藥物所能勝任的。如果不選用驅(qū)逐水邪最為峻猛的藥物，直接攻逐，那么中氣難以支撐，只能束手待斃。甘遂、芫花、大戟這三味藥，都味辛苦、性寒，并且毒性極強(qiáng)，同時使用，它們的氣味相互輔助、相互配合，所以能夠直接攻擊水邪的巢穴，疏通水道，使水邪大量瀉下，一舉平定病癥。然而，邪氣所聚集之處，正氣必然虛弱，用有毒的藥物攻逐邪氣，必定會損傷脾胃，如果沒有平和、甘緩的藥物作為主導(dǎo)，那么邪氣雖盡，人的生命也會隨之消逝。但這幾味藥毒性最強(qiáng)、藥力最峻猛，人參、白術(shù)不能作為君藥，甘草又與它們相反，所以選用又大又肥的十枚大棗作為君藥。一方面是為了顧護(hù)脾胃，另一方面是為了緩和藥物的峻猛毒性。暢快瀉下之后，用稀粥調(diào)養(yǎng)身體，一是為了使谷氣充實體內(nèi)，二是為了防止邪氣再次發(fā)作。這就是仲景使用有毒藥物治療疾病的方法，既完美又妥善。糊涂的人被“甘能中滿”的說法所迷惑，不敢使用，哪里懂得相互制約的道理呢！

患太陽病，外在的表癥沒有解除，不可以攻下。如果攻下，就違背了治療原則。想要解除表證，適宜用桂枝湯。

【注釋】這里說的太陽病外證未解，指的是桂枝湯所主治的表證沒有解除。凡是表證沒有解除，無論是否已經(jīng)發(fā)汗，即便有可以攻下的癥狀，但不在急下的范疇內(nèi)，都不可以攻下，攻下就違背了治療原則。想要解除表證，仍然適宜用桂枝湯主治。

【集注】王肯堂說：只要還有一絲一毫的頭痛、惡寒癥狀，就說明表癥沒有解除，不可以攻下。

程應(yīng)旄說：如果攻下之后表證仍然沒有解除，仍然應(yīng)當(dāng)解除表證，有相應(yīng)的癥狀就用相應(yīng)的藥物，不能因為已經(jīng)攻下，就認(rèn)為桂枝湯不適用了。

汪琥說：“下之為逆”，逆，就是病在表卻反而攻其里，從治療方法上來說是不合理的。