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辮太陽病脈癥并治上篇1－3（第2頁）

患太陽病，發(fā)汗之后，出現(xiàn)大汗淋漓，致使胃中津液干涸，患者煩躁不安，難以入眠，想要喝水，此時應少量地給患者飲水，使胃氣調(diào)和，病癥就會痊愈。若此時脈象浮，小便不利，伴有輕微發(fā)熱，且口渴嚴重，喝水也無法緩解，就應當用五苓散治療。

【注釋】患太陽病，發(fā)汗之后，或者出現(xiàn)大汗淋漓的情況，都會導致體內(nèi)津液損耗，胃中津液干涸，從而引發(fā)煩躁，難以入眠，想要喝水。此時應當少量多次地給患者飲水，以滋潤胃中燥氣，使胃氣調(diào)和，病癥即可痊愈。倘若給患者飲水后，胃氣仍然不調(diào)和，并且脈象浮，小便不利，伴有輕微發(fā)熱，口渴嚴重，喝水后很快就又口渴，這表明太陽經(jīng)表邪尚未解除，同時膀胱內(nèi)已經(jīng)形成水飲。經(jīng)典中說：膀胱是儲存津液的器官，通過氣化作用才能排出尿液。如今邪熱熏蒸，耗干了現(xiàn)有的津液，喝下的水又無法正常運化，新的津液無法生成，津液匱乏，身體就會不斷尋求水分自救，所以喝水后很快就又感到口渴，難以止住。使用五苓散，是因為它既能解表散熱，又能使水液輸送到膀胱，恢復氣化功能，從而使津液生成，熱渴癥狀緩解，小便也會通暢。

【集注】張兼善說：白虎湯治療的是表證已解，邪氣傳入里而出現(xiàn)煩渴的病癥。如今脈象浮，身體有輕微發(fā)熱且口渴，這表明表邪尚未完全解除，所以使用五苓散，借助桂枝的辛散之性，調(diào)和肌表以解除輕微發(fā)熱。白術(shù)、澤瀉、茯苓等藥味淡滲濕，能化水生津，從而緩解燥熱口渴。

喻昌說：脈象浮本應使用桂枝湯，為何改用五苓散呢？這是因為熱邪遇到水后，雖然不能完全解除，但勢必會衰減大半。所以出現(xiàn)輕微發(fā)熱且小便不利，形成消渴的癥狀，此時水飲內(nèi)停的癥狀具備，所以不能單純解表，而要表里雙解。凡是喝水多但小便少的情況，就稱為消渴。里熱與水飲都比較嚴重，不能單用桂枝湯解肌，所以要兼用利水之法，只有五苓散能起到全面的功效。

程應旄說：“微熱”這個詞，要和下一條的“發(fā)熱”對照來看。下條提到發(fā)熱在表，說明病邪侵犯人體還不深，所以邪熱積聚，排斥水液。這里說微熱，表明表熱侵犯人體已經(jīng)較深，所以熱邪郁結(jié)，耗損津液。因此不僅飲水的方法不同，而且五苓散在前后兩種情況下的主治病癥也有所區(qū)別。

患中風癥，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，六七天了仍未解除，并且伴有煩躁，這既有表證又有里證?；颊呖诳氏胍人?，但水喝下去就嘔吐，這種情況叫做水逆，應當用五苓散治療。

【注釋】患中風癥出現(xiàn)發(fā)熱，六七天沒有緩解且伴有煩躁，這表明存在表癥?？诳氏胍人?，水喝下去就嘔吐，這表明存在里證。如果口渴想要喝水，水喝下去能正常消化，就像前一條所說的胃中津液干涸，少量多次飲水，使胃氣調(diào)和就能痊愈。如今口渴想要喝水，水喝下去卻不能消化，反而向上逆行嘔吐，所以叫做水逆。探究嘔吐的原因，是因為邪熱入里，與水飲相互作用，導致三焦失去了正常的蒸化功能，不能通調(diào)水道，將水液下輸?shù)桨螂?，致使飲熱在上相互阻隔，水液在下沒有去路，所以水喝下去就嘔吐，小便也必然不利。應當使用五苓散這類辛甘淡滲的藥物，外解肌表之邪，內(nèi)利膀胱水飲，多喝熱水，使患者出汗、排尿通暢，這樣表里之癥就能同時解除。

【集注】方有執(zhí)說：中風發(fā)熱，必然自汗出，六七天不緩解且煩躁，是因為汗出過多，損耗津液，導致體內(nèi)燥熱?！氨怼笔蔷屯獗戆Y狀未解除而言，“里”是就煩躁口渴屬于腑證而言。想要喝水，是因為燥熱嚴重，希望得到水的解救。水喝下去就嘔吐，是因為體內(nèi)有伏飲，所以外部的水無法進入。因為伏飲也是水，新喝的水遇到伏飲，就會涌溢而出，相互格拒，所以叫做水逆。使用五苓散，能表里雙解，出汗后病癥就會痊愈。

喻昌說：傷風證原本就有汗，因為有汗，拖延多日沒有采用解肌的方法，汗出雖多，只是徒然損耗津液，表證始終沒有解除，反而更加煩躁口渴，邪氣進入腑中，喝水就嘔吐，稱為水逆。這是熱邪挾帶著積聚的水飲上逆，所以外部的水被阻隔而不能進入。服用五苓散，飲用熱湯，出汗后表里之癥就能同時解除，這是一舉兩得的方法。

五苓散方

豬苓（十八銖，去掉黑皮）、茯苓（十八銖）、澤瀉（一兩六銖）、白術(shù)（十八銖）、桂（半兩）

將以上五味藥制成散劑，再放入石臼中進一步打碎。用米湯調(diào)和一方寸匕的藥散服用，每日服用三次。多飲用溫熱的水，出了汗病就會痊愈。

【方解】這個方劑，是針對太陽經(jīng)邪熱傳入膀胱腑，水氣不能正常運化，治療膀胱及其表里相關(guān)病癥的藥物。它主要治療兩種情況，一是水逆癥，即水喝下去就嘔吐；二是消渴癥，即水喝下去很快就又口渴。膀胱是儲存津液的器官，通過氣化作用才能排出尿液。邪熱侵入膀胱，與水相互結(jié)合引發(fā)病癥。如果水的勢力強于熱，那么水就會壅滯不能運化，水液蓄積在上部，所以水喝下去就嘔吐，這是因為膀胱的氣化功能失常，導致小便不通暢。如果熱的勢力強于水，那么水就會被熱灼傷，水液在上部被消耗，所以水喝下去很快就又口渴，這是因為膀胱的津液枯竭，導致沒有尿液排出。這兩種病癥都有小便不利的癥狀，所以都可以用五苓散來主治。如果小便自然通利，就不能使用五苓散，否則恐怕會進一步重傷津液，因為這種情況屬于陽明經(jīng)里證，所以不能用。由此可知，五苓散并非專門治療水熱的方劑，而是治療水熱導致小便不利的主方。以澤瀉為君藥，其性味咸寒，咸味能入腎與膀胱水腑，寒性可克制熱邪；以茯苓、豬苓為佐藥，它們味淡滲濕，能通調(diào)水道，使水液下輸?shù)桨螂祝瑥亩顾c熱一起瀉出；用白術(shù)燥濕、健脾，增強脾土功能，就像筑起堤防來制約水液；用桂枝辛溫，宣通陽氣，蒸化三焦以推動水液運行。澤瀉得到茯苓、豬苓的輔助，下降利水的功效加倍，于是小便通利，水液不再蓄積。白術(shù)借助桂枝的作用上升，通陽的效果迅速，陽氣升騰，津液得以運化，口渴自然就止住了。如果發(fā)熱癥狀沒有解除，把桂換成桂枝，服藥后多喝溫熱的水，讓身體出汗，病就會痊愈。由此可知，這個方劑不僅能治療水液停蓄、小便不利的里證，還能解除因水液停蓄而發(fā)熱的表證。在五苓散基礎(chǔ)上加人參，名為春澤湯，其用意主要在于助氣化以生津液。加茵陳名為茵陳五苓散，治療濕熱黃疸，表里正氣不實，小便不利的病癥，效果顯著。

【集解】程應旄說：太陽經(jīng)為標，膀胱腑為本。中風發(fā)熱，是標受到邪氣侵襲。六七天不緩解，表明標邪已經(jīng)傳入膀胱，這就叫做“犯本”。五苓散與麻黃湯、桂枝湯雖然都是治療太陽經(jīng)的方劑，但一個是解肌治療表證，一個是利小便治療里證，針對標與本的主治各有不同。

【按語】此條所說的有表里證，并非指發(fā)熱有汗、口干煩渴、水喝下去能消化、小便自然通利這種太陽經(jīng)與陽明經(jīng)的表里證。而是指發(fā)熱無汗、口潤煩渴、水喝下去就嘔吐、小便不利這種太陽經(jīng)與膀胱腑的表里癥。這條病癥雖然沒有明確指出無汗、小便不利的癥狀，但如果出汗且小便通利，那么喝下的水就能從體表發(fā)散或從下焦排出，必然不會出現(xiàn)水逆的癥狀。仲景使用五苓散時，讓患者多喝暖水以使出汗病愈，其目的在于利水發(fā)汗，所以可知必定存在無汗、小便不利的癥狀。