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辮厥陰病脈癥并治全篇1－2（第2頁）

桂枝（三兩）

芍藥（三兩）

細(xì)辛（三兩）

通草（二兩）

甘草（炙，二兩）

大棗（掰開，二十五枚）

將上述七味藥，加入八升水，煎煮至剩下三升，去掉藥渣，每次溫服一升，一日服用三次。

當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯方

在前方內(nèi)，加吳茱萸（半升）

生姜（三兩）

將上述九味藥，用六升水與六升清酒混合，煎煮至剩下五升，去掉藥渣，趁熱分五次服下。另有一方，是用水和酒各四升。

【方解】大凡厥陰經(jīng)病癥，必然脈象細(xì)且手足厥冷。因為厥陰經(jīng)為三陰經(jīng)之盡頭，陰盡則陽生，若受到外邪侵襲，那么陰陽之氣就不能順利交接，所以脈象細(xì)且手足厥冷。然而，相火寄居于厥陰肝臟之中，經(jīng)脈雖寒但肝臟本身不寒，所以起初手足厥冷的，之后必然發(fā)熱。因此，傷寒病初起，見到手足厥冷、脈象細(xì)弱幾乎消失的情況，都不能立刻認(rèn)定為虛寒癥而使用干姜、附子。這個方劑選取桂枝湯，以當(dāng)歸為君藥，是因為厥陰經(jīng)主肝，而肝為藏血之臟；佐以細(xì)辛，其味極辛，能夠通達(dá)三陰經(jīng)，在外溫通經(jīng)絡(luò)，在內(nèi)溫暖臟腑；通草其性極為通利，能夠通利關(guān)節(jié)，在內(nèi)通利孔竅，在外通利營血；加倍使用大棗，這就是建中湯加飴糖用甘緩之法；減去生姜，是擔(dān)心其辛味太過而迅速發(fā)散。肝之志為苦急，肝之神喜條達(dá)疏散，甘味與辛味并用，那么肝的情志就能順?biāo)?，神氣也能愉悅。只要厥陰?jīng)的神志順?biāo)煊鋹?，就不會出現(xiàn)脈象細(xì)而不出，手足不溫暖的情況。不需要人參、茯苓之類的補(bǔ)藥，也不用干姜、附子之類的峻猛藥物，這是因為厥陰經(jīng)的厥逆與太陰經(jīng)、少陰經(jīng)的治療方法不同。如果患者體內(nèi)有長期積寒，不是辛溫甘緩之類的藥物所能兼顧治療的，那就加用吳茱萸、生姜的辛熱之品，再用酒煎煮，輔助細(xì)辛直接通達(dá)厥陰肝臟，迅速驅(qū)散內(nèi)外的寒邪，這又是救治厥陰經(jīng)內(nèi)外皆受寒邪損傷的方法。

患者手足厥冷，自述：“我沒有結(jié)胸癥狀，只是小腹脹滿，按壓時疼痛”，這是寒邪冷結(jié)在膀胱關(guān)元部位。

【注釋】這是對上一條內(nèi)容詳細(xì)闡述其癥狀。經(jīng)典說：“第六日厥陰經(jīng)受邪?！必赎幗?jīng)環(huán)繞陰器，聯(lián)絡(luò)肝臟，所以會出現(xiàn)煩悶脹滿、陰囊攣縮。邪氣傳至少陰經(jīng)，如果患者本身有熱，必然從陽化熱，就會出現(xiàn)煩躁口渴、小腹脹滿且陰囊攣縮，這是四逆散、承氣湯的適應(yīng)證；如果患者本身有寒，必然從陰化寒，就會出現(xiàn)手足厥冷、小腹脹滿且陰囊攣縮，這是當(dāng)歸四逆加吳茱萸湯的適應(yīng)證?，F(xiàn)在患者手足厥冷，自述沒有結(jié)胸，這就是說大腹不脹滿，只是小腹脹滿，按壓時疼痛。在傷寒論中有小腹脹滿，按壓疼痛，小便通暢的，是血結(jié)于膀胱的病癥；小便不通暢的，是水結(jié)于膀胱的病癥；手足發(fā)熱，小便赤黃澀痛的，是熱結(jié)于膀胱的病癥。而這里手足冷，小便頻數(shù)且色白，可知是寒邪冷結(jié)于膀胱的病癥。

【集注】成無己說：手足厥冷，沒有結(jié)胸癥狀，說明沒有熱邪。小腹脹滿，按壓疼痛，是下焦寒邪冷結(jié)。

程知說：陽邪結(jié)聚在上焦，陰邪結(jié)聚在下焦。手足厥冷，小腹脹滿，按壓疼痛，由此可知是陰邪在下焦結(jié)聚，此時應(yīng)當(dāng)用溫法、艾灸法。關(guān)元是穴位名稱，在臍下三寸，是陰氣極盛的位置，是足三陰經(jīng)與任脈的交會處，也是膀胱所在之處。

程應(yīng)旄說：出現(xiàn)手足厥冷，雖然沒有結(jié)胸，但小腹脹滿堅實疼痛，似乎可以攻下。然而下焦的結(jié)聚多為寒邪，不像上焦的結(jié)聚多為熱邪。況且手足厥冷，上焦不結(jié)聚，只是結(jié)聚在膀胱關(guān)元的部位，所以說是寒邪冷結(jié)。

凡是出現(xiàn)厥癥的，都是因為陰陽之氣不能順利交接，就形成了厥癥；所謂厥癥，就是手足逆冷。各種出現(xiàn)四肢逆冷的厥癥，不可使用攻下之法，體虛之人出現(xiàn)厥癥也是如此。

【注釋】這是詳細(xì)說明各種導(dǎo)致厥癥的原因，務(wù)必不可使用攻下之法。厥證雖然在各陰經(jīng)病癥中都可能出現(xiàn)，但主要與厥陰經(jīng)相關(guān)，所以厥陰經(jīng)一旦發(fā)病，無論寒熱，都會出現(xiàn)厥證，如果沒有厥證，那就不是厥陰經(jīng)病癥。太陰經(jīng)寒邪較輕微，所以手足溫暖而沒有厥冷；少陰經(jīng)寒邪嚴(yán)重，所以只有寒厥而沒有熱厥；厥陰經(jīng)陰氣盛極而陽氣初生，所以寒厥和熱厥都可能出現(xiàn)。凡是厥證，指的是陰陽寒熱不同類型的厥證。陰陽之氣不能順利交接，是說陰陽二氣不能順暢地交接流通，不能順暢交接流通，那么陽氣獨自為陽而表現(xiàn)為熱，陰氣獨自為陰而表現(xiàn)為寒，這就形成了厥證。厥癥的癥狀，就是手足逆冷。各種四肢逆冷的厥癥，是說各種病癥出現(xiàn)四肢逆冷厥冷的情況。既然厥證陰陽之氣已經(jīng)不能順利交接流通，務(wù)必不可使用攻下之法，體虛之人出現(xiàn)厥癥，更是不可攻下，所以說：體虛之人也是如此。

【集注】成無己說：手的三陰經(jīng)與三陽經(jīng)，在手指處交接；足的三陰經(jīng)與三陽經(jīng)，在腳趾處交接。陽氣向內(nèi)陷入，不能與陰氣順利交接，所以手足會出現(xiàn)厥冷。

喻昌說：對于厥陰經(jīng)病癥，仲景總體上都不主張攻下，無非是希望邪氣能還于表，使陰證從陽而解。這里只是列舉最不可攻下的兩種情況，以嚴(yán)格告誡。

傷寒病五六天，不大便（此處“結(jié)胸”疑為“大便”之誤），腹部柔軟，脈象虛弱，又出現(xiàn)手足厥冷的，不可用攻下之法，這是因為陰血虧虛，若用攻下之法，會導(dǎo)致死亡。

【按語】“結(jié)胸”二字，應(yīng)當(dāng)是“大便”二字。沒有結(jié)胸癥狀，腹部柔軟，脈象虛弱，又出現(xiàn)手足厥冷，都沒有可以攻下的道理，然而卻強(qiáng)調(diào)不可攻下，這是針對什么而言呢？

【注釋】這是承接上一條，進(jìn)一步詳細(xì)闡述不可使用攻下之法的原因。傷寒病發(fā)展到五六天，此時邪氣傳至厥陰經(jīng)。出現(xiàn)不大便的情況，乍一看似乎可以采用攻下之法。然而，若患者腹部柔軟、脈象虛弱，并且又伴有手足厥冷，這是由于陰血損耗虧虛，從而引發(fā)虛性煩躁，這種情況下就更不能使用攻下之法了。如果誤用攻下之法，就會犯下使虛證更虛的錯誤，進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡?；贾夭≈蟆l(fā)汗過度之后，以及產(chǎn)婦、平素陰血虧虛的人，這類人群中常常會出現(xiàn)這種病癥。

【集注】張璐說：傷寒病五六天，邪氣傳入厥陰經(jīng)，熱邪似乎已經(jīng)深入?，F(xiàn)在脈象虛弱又出現(xiàn)手足厥冷，就不能與熱邪深入應(yīng)當(dāng)攻下的情況相提并論。因為陰血虧虛、津液耗傷，導(dǎo)致大便干結(jié)，擔(dān)心人們誤把五六天熱邪傳入陽明經(jīng)的燥結(jié)癥狀與此混淆，所以有不可攻下的告誡。脈象虛弱、腹部柔軟，可知體內(nèi)外都沒有實熱，手足厥冷表明陰氣主事，此時就應(yīng)當(dāng)按照陰血虧虛的病癥來治療。如果患者陰血比陽氣更虧虛，或者陰分中稍微夾雜陽邪，不能耐受辛熱藥物，那就又屬于當(dāng)歸四逆湯的適應(yīng)癥了。