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辮陽明病脈癥并治全篇1－3（第2頁）

以上六味藥，用蜂蜜調(diào)和制成丸劑，如梧桐子大小。每次用開水送服十丸，一天服三次，逐漸增加劑量，以達到大便調(diào)和為度。

【方解】方有執(zhí)說：麻子、杏仁能夠滋潤干燥堅硬的大便，枳實、厚樸能夠疏導(dǎo)固結(jié)的積滯，芍藥收斂陰液輔助潤燥，大黃推陳出新，脾雖然受到約束，這些藥物能夠疏解。

患傷寒，嘔吐之后，出現(xiàn)腹部脹滿的，可給予調(diào)胃承氣湯。

【注釋】患傷寒，嘔吐之后，胸部不脹滿而腹部脹滿，這表明表邪已完全清除，是胃中積熱壅滯所致。適宜給予調(diào)胃承氣湯，瀉下胃熱以調(diào)和胃氣。因為沒有大便干結(jié)、腹部疼痛的癥狀，所以不用大承氣湯或小承氣湯。

【集注】程知說：此言嘔吐后腹部脹滿，適宜用調(diào)胃承氣湯。熱邪在上焦會導(dǎo)致嘔吐，嘔吐后腹部脹滿，說明邪氣不在胸部，由此可知是里實之證。然而只是脹滿而沒有大便干結(jié)、腹部疼痛的癥狀，自然不適合用急下之法，只需給予調(diào)胃承氣湯，調(diào)和胃熱即可?！秲?nèi)經(jīng)》說：各種腹部脹滿、膨大的癥狀，都與熱邪有關(guān)。

程應(yīng)旄說：嘔吐?lián)p傷津液，燥氣不能向下傳導(dǎo)，于是形成土郁之象，所以腹部脹滿，使用調(diào)胃承氣湯，一次瀉下郁滯之氣即可。

調(diào)胃承氣湯方

大黃（去掉外皮，用酒浸泡，四兩）、甘草（炙制，二兩）、芒硝（半升）

以上三味藥，加入三升水，煮取一升，去掉藥渣，加入芒硝，再煮兩沸，少量多次溫服。

【方解】方劑名為調(diào)胃承氣湯，有調(diào)和、承順胃氣的含義，不像大承氣湯和小承氣湯那樣專門用于攻下?！秲?nèi)經(jīng)》說：熱邪侵犯人體內(nèi)部，治療應(yīng)用咸寒之藥；火邪侵犯人體內(nèi)部，治療應(yīng)用苦寒之藥。以大黃的苦寒為君藥，芒硝的咸寒為臣藥，兩味藥并用，清熱瀉火的藥力完備。擔(dān)心藥力峻猛導(dǎo)致快速瀉下，所以用甘草緩和藥性；又擔(dān)心過度瀉下，所以少量多次溫服，其目的在于藥力不峻猛而起到調(diào)和作用。

陽明病，沒有經(jīng)過嘔吐、攻下，卻出現(xiàn)心煩的癥狀，可給予調(diào)胃承氣湯。

【注釋】這里所說的陽明病，是指邪氣已經(jīng)傳至陽明階段，“不吐、不下，心煩”，是說沒有經(jīng)過嘔吐、攻下就出現(xiàn)心煩，由此可知是熱邪熾盛導(dǎo)致的實證心煩。所以給予調(diào)胃承氣湯瀉熱，心煩癥狀自然會消除。

【集注】成無己說：嘔吐后出現(xiàn)心煩，稱為內(nèi)煩；攻下后出現(xiàn)心煩，稱為虛煩?，F(xiàn)在陽明病沒有經(jīng)過嘔吐、攻下就心煩，這是胃中有郁熱，所以給予調(diào)胃承氣湯，瀉下胃中的郁熱。

喻昌說：胃氣和津液既然沒有因嘔吐、攻下而受損，那么心煩明顯是胃中熱邪熾盛所致，所以可給予調(diào)胃承氣湯。

陽明病出現(xiàn)發(fā)熱、汗多的情況，應(yīng)當(dāng)迅速攻下，適宜用大承氣湯。

【注釋】陽明病，若不大便，且發(fā)熱、汗出不止，即便沒有明顯的里實癥狀，也應(yīng)當(dāng)迅速攻下。這是因為陽氣在體內(nèi)大量蒸騰，恐怕會導(dǎo)致陰液在體外突然耗竭，所以以保全陰液為當(dāng)務(wù)之急，適宜用大承氣湯攻下。

【集注】喻昌說：汗出多則津液向外滲出，再加上發(fā)熱，津液就會隨著熱勢，像蒸汽一樣不斷向外蒸發(fā)，沒有其他方法可以止汗，只有迅速攻下這一方法，引導(dǎo)熱勢從大腸排出，這樣津液才不至于全部向外散失。

程應(yīng)旄說：這類攻下之法，都是為了救陰而設(shè)，并非單純?yōu)榱斯ハ聦嵭?，攻下實邪的時機可以稍緩，而救陰的攻下時機刻不容緩。

沈明宗說：陽明里實證，以潮熱、微微出汗為典型表現(xiàn)?，F(xiàn)在出現(xiàn)發(fā)熱、汗多，這是里熱極其熾盛，蒸騰胃中的津液，使其全部向外散失，必須迅速祛除病邪以救津液，所以適宜用大承氣湯迅速攻下。

大承氣湯方

大黃（用酒洗，四兩）、厚樸（炙制，去掉外皮，半斤）、枳實（炙制，五枚）、芒硝（三合）

以上四味藥，用水一斗，先煮厚樸和枳實，煮取五升后去掉藥渣，加入大黃再煮，煮取二升后去掉藥渣，加入芒硝，再用微火煮一兩沸，分兩次溫服，服藥后大便通暢，剩余的藥就不要再服。

【方解】各種因積熱結(jié)聚在里而形成滿、痞、燥、實癥狀的，都可以用大承氣湯攻下。“滿”，指的是腹部、脅部脹滿、拘急、膨脹，所以用厚樸來消除氣滯；“痞”，指的是胃脘部痞塞、堅硬，所以用枳實來破除氣結(jié)；“燥”，指的是腸中有干燥的糞便干結(jié)，所以用芒硝潤燥軟堅；“實”，指的是腹痛、大便不通，所以用大黃攻下積滯、瀉除熱邪。然而必須審察這四種癥狀的輕重程度，根據(jù)癥狀調(diào)整四味藥的用量，使其恰到好處，才可以使用。如果邪氣重而藥劑輕，邪氣就不會被制服；如果邪氣輕而藥劑重，正氣就會受到損傷，不可不謹(jǐn)慎。

【集解】柯琴說：各種病癥都與氣有關(guān)，體內(nèi)穢物不能排出，是因為氣機不暢，所以攻下積滯的方劑，必定要用調(diào)理氣分的藥物，因此以“承氣”命名方劑。方劑分為大承氣湯和小承氣湯，有兩個含義。厚樸用量是大黃的一倍，是以調(diào)理氣分的藥物為君藥，所以名為大承氣湯；大黃用量是厚樸的一倍，是以調(diào)理氣分的藥物為臣藥，所以名為小承氣湯。大承氣湯藥味多、藥性猛烈，加大藥劑用量，是想要達到強烈的瀉下效果，所以稱為“大”；小承氣湯藥味少、藥性緩和，減小藥劑用量，是想要輕微地調(diào)和胃氣，所以稱為“小”。而且煎藥方法也有精妙之處，大承氣湯用水一斗先煮厚樸和枳實，煮取五升后去掉藥渣，加入大黃再煮，煮取二升后去掉藥渣，加入芒硝，這是為什么呢？因為生藥藥力銳利而作用迅速，熟藥藥力純厚而作用緩和，仲景想要讓芒硝先軟化燥屎，大黃接著通利腸道，然后用枳實、厚樸消除痞滿。至于小承氣湯，將三味藥一起煎煮，不分先后順序，同樣是大黃但煎藥方法不同，由此可見仲景輕微調(diào)和胃氣的用意。

程知說：調(diào)胃承氣湯中，大黃用酒浸泡；大承氣湯中，大黃用酒洗，這都是因為芒硝咸寒，所以用酒來炮制大黃。至于小承氣湯，不用芒硝，也就不用酒浸泡或酒洗大黃了。