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辮太陽病脈癥并治中篇1－2（第2頁）

發(fā)汗后惡寒者，虛故也；不惡寒但熱者，實也，當和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。

發(fā)汗之后出現(xiàn)怕冷癥狀，是因為正氣虛弱的緣故；若發(fā)汗后不怕冷，只是發(fā)熱，這是實證，此時應當調(diào)和胃氣，可給予調(diào)胃承氣湯。

【注】傷寒患者發(fā)汗之后，如果出汗且病癥得到緩解，就既不會怕冷，也不會怕熱，這樣才算病愈。要是發(fā)汗后出現(xiàn)怕冷，這表明是陽虛，應當用芍藥甘草附子湯來治療。但要是發(fā)汗后不怕冷，反而發(fā)熱，這是胃中有實邪的表現(xiàn)，應當用調(diào)胃承氣湯來清瀉里熱、調(diào)和胃氣。

【集注】方有執(zhí)說：發(fā)汗后不怕冷，說明患者體表衛(wèi)氣尚且強盛。如果只是發(fā)熱，津液耗損，胃中干燥，這就是“實癥”。應當調(diào)和胃氣，因為燥熱積于胃中形成實癥。所以用調(diào)胃承氣湯來瀉除實邪，而方中的甘草起到在瀉下之中調(diào)和的作用。

程知說：發(fā)汗后怕冷，表明營氣和衛(wèi)氣都虛弱；發(fā)汗后不怕冷而只發(fā)熱，說明津液枯竭，胃中燥熱結(jié)實。所以需要用調(diào)胃承氣湯來通利津液、清瀉里熱。然而，這里說“當”“與”，似乎是在提醒醫(yī)生要謹慎考慮，不可輕易用藥，以免進一步損傷津液。

調(diào)胃承氣湯方見陽明篇。

當脈象呈現(xiàn)浮緊時，按照常理，患者通常會伴有身體疼痛的癥狀，此時適宜通過發(fā)汗的方式來解除病癥，選用麻黃湯較為合適。然而，如果尺部脈象遲緩，就不能采用發(fā)汗之法。為何會這樣呢？這是因為此時營氣不足，體內(nèi)血分虧虛。

【注釋】脈浮緊，這是寒邪侵襲并損傷營氣的典型脈象表現(xiàn)；身體疼痛，是寒邪傷害營氣所引發(fā)的癥狀。從脈象與癥狀綜合判斷，屬于表實邪證，所以應當運用發(fā)汗的治法，麻黃湯即為適宜的方劑。但要是寸關(guān)部脈象浮緊，而尺部脈象呈現(xiàn)遲緩之態(tài)，就絕對不能發(fā)汗。原因在于，這種情況反映出患者平素營氣不足，體內(nèi)血液量少。由此可以明確，若脈象并非寸關(guān)尺三部皆緊，也就是陰陽脈象不一致時，切不可貿(mào)然發(fā)汗。

【集注】方有執(zhí)說：尺部脈象主要用于判斷人體陰分的狀況，脈象遲緩代表正氣不足。營氣主管血液的運行與滋養(yǎng)，而汗是由血液所化生。當尺脈遲緩時不宜發(fā)汗，主要是擔心發(fā)汗過度會進一步損耗血液。

張璐說：若出現(xiàn)尺脈遲緩的情況，不可使用麻黃進行發(fā)汗。此時，應當多次少量地給予患者小建中湯，以調(diào)和其身體機能。若經(jīng)過調(diào)和后，邪氣自行解除，那么就無需再發(fā)汗；若邪氣仍未解除，也可適當增加藥量，讓患者蓋好被子微微發(fā)汗，這樣也是可行的。

發(fā)汗之后，若患者仍感身體疼痛，且脈象呈現(xiàn)沉遲之象，此時宜用桂枝加芍藥生姜各一兩、人參三兩組成的新加湯來治療。

【注釋】發(fā)汗后，若身體疼痛，同時脈象表現(xiàn)為浮緊或者浮數(shù)，這表明發(fā)汗不夠徹底，體表的邪氣尚未完全清除，此時仍然需要通過發(fā)汗來解表，使用桂枝湯較為適宜。但如果發(fā)汗后，不僅身體疼痛，而且脈象變?yōu)槌吝t，這說明患者的營衛(wèi)處于虛寒狀態(tài)，因此，應當使用桂枝新加湯來溫補營衛(wèi)，以改善癥狀。

【集注】成無己說：當表邪強盛時，人體會出現(xiàn)身體疼痛的癥狀；而當人體血虛時，同樣也會感到身體疼痛。脈象浮緊，說明邪氣亢盛；脈象沉遲，則意味著血虛。對于邪氣強盛的情況，治療應當著重祛除邪氣；而對于血虛的情況，就需要補充正氣。

喻昌說：這里所說的脈沉遲，指的是寸、關(guān)、尺六部脈象均呈現(xiàn)沉遲之象，這與單純尺脈遲緩有著很大的區(qū)別。尺脈遲緩，通常表示患者平素體質(zhì)虛弱；而此處的沉遲脈象，是在發(fā)汗之后新出現(xiàn)的虛弱表現(xiàn)。所以，在桂枝湯的基礎上，將芍藥和生姜的用量各增加一兩，以增強祛邪之力；同時加入三兩的人參，用來補充正氣。將其命名為“新加湯”，就是為了明確表明，這并非是桂枝湯的常規(guī)應用方法。

汪琥說：對于身體疼痛且脈象沉遲的癥狀，如何判斷它并非中寒癥呢？需要明確的是，此癥狀是在太陽傷寒經(jīng)過發(fā)汗治療后，身體疼痛依然沒有停止，并且脈象轉(zhuǎn)變?yōu)槌吝t，這與中寒癥的表現(xiàn)是不同的。

桂枝新加湯方：

桂枝（三兩）芍藥（四兩）甘草（二兩，炙）人參（三兩）生姜（四兩，切碎）大棗（十二枚，掰開）

將以上六味藥，加入一斗二升水，用小火慢煮，直至煮取三升藥液，濾去藥渣，分多次溫服，服用方法與桂枝湯相同。

【方解】該方以桂枝湯為基礎，增加芍藥、生姜的用量，并加入人參。發(fā)汗之后出現(xiàn)身體疼痛，這是營衛(wèi)虛弱且不協(xié)調(diào)的表現(xiàn)，故而選用桂枝湯來調(diào)和營衛(wèi)。之所以加倍使用生姜，是因為脈象沉遲，表明營分有寒；加倍使用芍藥，是針對營氣不足、血分虧虛的情況；加入人參則是為了補充正氣。桂枝與人參配伍，可使氣血充足，全身各部位得以調(diào)和；人參與桂枝相伍，能夠通行內(nèi)外，既補益營陰，又增強衛(wèi)陽，如此，表虛導致的身體疼痛自然能夠痊愈。

患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛癥狀，脈象卻反而呈現(xiàn)沉象，如果病情未見好轉(zhuǎn)，且伴有身體疼痛，此時應當溫通其里，適宜使用四逆湯。

【按】在“身體疼痛”之后，依理應當有“下利清谷”四字，如此才與“當溫其里”的文意相符。參考《傷寒論》太陰篇所提及：傷寒患者被錯誤地使用下法后，出現(xiàn)下利清谷不止，同時伴有身體疼痛，此時應當緊急溫通里氣，使用四逆湯。此處雖未提及誤用下法，但脈象反而沉，顯示里有寒象，推測可能是原文有所脫漏。

【注】患者發(fā)熱、頭痛，這是典型的太陽表癥。正常情況下，脈象應當為浮，然而現(xiàn)在卻反而呈現(xiàn)沉象，此為太陽表證兼見少陰里脈的征象。對于太陽與少陰表里皆寒且無汗的病癥，應當使用麻黃附子細辛湯來發(fā)汗解表。若用藥后病情沒有改善，且沒有出現(xiàn)下利癥狀，可以使用麻黃附子甘草湯來調(diào)和。但如果出現(xiàn)下利清谷的情況，即便身體疼痛的表癥尚未解除，也不能再使用發(fā)汗之法，而應當溫通里氣，使用四逆湯。這是為了防止陽氣從陰寒而化，進而出現(xiàn)厥逆、亡陽等變證，切不可因認為病在太陽經(jīng)，就忽視溫通里氣的重要性。

四逆湯方見少陰篇。