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辮太陰病脈癥并治全篇1－2（第2頁）

【集注】喻昌說：“減不足言”這四個字，將腹部脹滿的情形描繪得淋漓盡致。可見脹滿程度達到十分，即便減去一分或二分，也不足以削弱其脹滿的態(tài)勢。這就是即便有表邪未解，也應當攻下而無需遲疑的原因。

程應旄說：攻下之后腹部脹滿依舊，即便減去一分或二分，也算不得真正的減輕。不妨再次攻下，一定要以脹滿完全消除為標準。

劉宏璧說：太陰經原本沒有攻下之法。從經絡角度看，各經都有不可攻下的道理；從臟腑角度看，太陰經更沒有可攻下之處，對于桂枝加大黃湯的應用，怎能沒有疑問呢？要知道脾與胃相表里，太陽經病誤下，太陰經受邪，如果胃中有宿食，那么脾會因為胃的實邪而變得充實，也會因為太陽經的邪氣而疼痛。既然已經出現大滿大痛，形成胃實之癥，就不是桂枝加大黃湯所能治療的，所以適宜用大承氣湯。

太陰病，如果脈象浮，可用發(fā)汗之法，適宜用桂枝湯。

【注釋】太陰經病變，脈象應當浮緩；太陰臟病變，脈象應當沉緩?，F在邪氣到了太陰，脈象浮而不緩，可知太陽經的表邪還沒有完全解除。所以即便出現吐利、不進食、腹部脹滿、時常疼痛等一兩個癥狀，但脈象不沉而浮，就可以用桂枝湯發(fā)汗，先解除表邪，等表邪解除后，再調理里證即可。由此又可以知道，《傷寒論》中提到身痛、腹?jié)M、下利，需要先急救里證的情況，脈象必定不浮。

【集注】王肯堂說：病在太陽經，脈象浮且無汗，適宜用麻黃湯。這里脈象浮，應當也無汗，之所以沒有提及，是因為陰經病不會出汗，不必特意說明。不用麻黃湯而用桂枝湯，是因為三陰經兼表證的情況，都不應當大發(fā)汗。要知道即便無汗，也有用桂枝湯的情況。

程知說：這是說太陰經病適宜解表的情況。太陰病，指的是有腹痛、下利的癥狀。太陽經的脈象，尺寸部都浮，現在脈象浮，可知邪氣又回到了表，所以適宜用桂枝湯解散表邪。不用麻黃湯，是因為陰經病不能大發(fā)汗，桂枝湯有調和里氣的作用。

程應旄說：這是太陰經中的太陽經病，即便有里證，仍然要從太陽經表證論治，這樣才不會引邪入臟。

原本是太陽病，醫(yī)生反而用攻下之法，因而導致腹部脹滿、時常疼痛的，屬于太陰病，宜用桂枝加芍藥湯治療。如果出現大實痛的癥狀，宜用桂枝加大黃湯治療。

【注釋】原本是太陽中風病，醫(yī)生不用桂枝湯發(fā)汗解表，反而用攻下之法，導致邪氣陷入里部，沒有其他癥狀，只是腹部脹滿、時常疼痛，這屬于太陰經里氣虛弱導致的疼痛，所以適宜用桂枝加芍藥湯，既能外解太陽經的表邪，又能內調太陰經的里虛。如果出現腹部大滿、大實且疼痛劇烈的癥狀，這屬于太陰經邪熱內結，胃腑實證疼痛，所以適宜用桂枝加大黃湯，既能外解太陽經的表邪，又能內攻太陰經的里實。

【集注】趙嗣真說：太陰經腹?jié)M證有三種情況：有按順序傳經而來的邪氣導致的，有直接侵入的中寒邪氣導致的，有攻下之后邪氣內陷導致的，不可不加以辨別。

喻昌說：太陽病誤下，其變證都在胸脅以上部位。這里誤下后出現腹部脹滿、時常疼痛，沒有胸脅等癥狀，說明邪氣已經進入陰經部位，所以屬于太陰病。仍然用桂枝湯解肌的方法，以升發(fā)太陽經的邪氣，加倍使用芍藥是為了調和太陰經的氣機，原方不增加一味藥，這才是神奇之處。腹部大實、大滿應當急下，然而陽經之邪剛剛陷入太陰經，不可峻猛攻下，只需在桂枝湯中稍微加大黃，以七分解表、三分攻里的比例，分別消散邪氣，這與大柴胡湯的含義相同。

程應旄說：誤下太陽經病而導致腹部脹滿、時常疼痛，太陰經的癥狀就出現了。然而表邪內陷，停滯在太陰經，并非臟寒病癥。仍然用桂枝湯升發(fā)陽邪，只是加倍使用芍藥來調和。倘若出現大實且疼痛的癥狀，從病癥上看似乎可以急下，但這是陰實而非陽實，仍然按照桂枝湯的原則升發(fā)陽邪，只是加大黃來破除結滯之物，使表里的邪氣各有出路，那么寒邪會隨著實邪的去除而消散，不用溫里也會自然溫暖。不過這兩種病癥雖然屬于太陰病，但實際上是從太陽經傳來的，那么脈象必定還是浮的，這是可以知道的。

桂枝加芍藥湯方

在桂枝湯的配方基礎上，再增加芍藥三兩，加上原方的芍藥，一共六兩，其余的煎服方法依照桂枝湯的用法。

桂枝加大黃湯方

桂枝三兩、大黃二兩、芍藥六兩、甘草（炙）二兩、生姜（切片）三兩、大棗（掰開）十二枚。

將以上六味藥，加入七升水，煮取三升，去掉藥渣，每次溫服一升，一天服用三次。

【集解】柯琴說：腹?jié)M是太陰經和陽明經都可能出現的癥狀，然而部位相同但病機不同。太陰經主運化排出，太陰經生病則腐穢之氣凝結不通暢，所以腹部脹滿且時常疼痛；陽明經主收納，陽明經生病則腐穢之物干燥凝結不能通行，所以腹部大實且疼痛，由此可知大實痛是陽明經的病癥，而非太陰經的病癥。仲景因為表證未解，陽邪已經陷入太陰經，所以加倍使用芍藥來補益脾氣、調和中焦，從而消除腹部脹滿時常疼痛的癥狀，這是運用陰藥來調和陽邪的方法。如果表證未解，而陽邪陷入陽明經，就加大黃來滋潤胃腑、通導結滯，從而消除腹部大實疼痛的癥狀，這是表里雙解的方法。凡是誤下必然會損傷胃的氣液，胃氣虛則陽邪侵襲陰分，所以轉歸為太陰經??；胃液干涸則兩陽相互搏結，所以轉歸為陽明經病。轉歸為太陰經病則腹部脹滿、時常疼痛但不堅實，這是陰分虛弱的表現；轉歸為陽明經病則腹部脹滿、大實且疼痛，這是陽分堅實的表現。腹部脹滿且時常疼痛，是下利的征兆；腹部大實且疼痛，是燥屎形成的征象，所以加倍使用芍藥，稍微改變建中的方劑，少量加大黃，略微顯示調胃的方法。