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辮陽明病脈癥并治全篇2－2（第2頁）

【集注】喻昌說：有的方注認(rèn)為這是太陽經(jīng)條文的脫漏，卻不知太陽經(jīng)病一般不會(huì)出現(xiàn)譫語，一定要經(jīng)過較長時(shí)間且病邪兼及陽明經(jīng)、少陽經(jīng)時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)譫語。所以這里說的是太陽經(jīng)剛得病時(shí)，發(fā)汗過多，等到病邪傳至陽明經(jīng)時(shí)，又再次發(fā)汗，因而出現(xiàn)陽氣耗損導(dǎo)致譫語的一種病癥。陽氣耗損的人，體內(nèi)僅存陰氣，所以神魂不定，出現(xiàn)幻覺幻聽，這與熱邪侵?jǐn)_心神的癥狀不同。脈象短表明陰陽不能相互依附，脈象平和表明陰陽尚未分離，患者的生死就根據(jù)脈象來判斷。

汪琥說：出現(xiàn)譫語的患者，脈象應(yīng)當(dāng)是大而實(shí)或者洪大滑利，這就是脈象平和。所謂平和，是說脈象與病癥相符，病癥即使嚴(yán)重也不會(huì)危及生命。如果譫語時(shí)脈象短，表明邪熱熾盛而正氣衰弱，這屬于陽證出現(xiàn)陰脈的情況，此時(shí)沒有有效的治療方法。

發(fā)汗過多，導(dǎo)致陽氣耗損而出現(xiàn)譫語的，不可攻下，可給予柴胡桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，使津液通暢后，病癥會(huì)自行痊愈。

【注釋】這一條又承接上一條，給出相應(yīng)的治療方法。一般來說，譫語屬于陽明熱盛、內(nèi)有實(shí)邪，是可以攻下的病癥。但如果是因?yàn)榘l(fā)汗過多，大量耗損氣液而出現(xiàn)譫語，這是津液干枯導(dǎo)致燥熱的譫語，并非熱邪熾盛、內(nèi)有實(shí)邪的譫語，所以不可攻下。若里有熱，適宜用白虎加人參湯。若表證未解，就用柴胡桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，使津液通暢后，病癥自然會(huì)痊愈。

【按語】發(fā)汗過多，陽氣耗損致譫語，因?yàn)闆]有大便干結(jié)、腹部脹滿疼痛的癥狀，所以不可攻下；又因?yàn)闆]有身體寒冷、出汗且惡寒的癥狀，所以不可用溫法。由此可知，因發(fā)太陽經(jīng)汗過多導(dǎo)致譫語的，必定沒有發(fā)熱、出汗且惡寒的癥狀。因發(fā)陽明經(jīng)汗過多導(dǎo)致譫語的，必定有潮熱、怕熱、不大便的癥狀。而這里是發(fā)少陽經(jīng)汗過多導(dǎo)致譫語，也就是醫(yī)論中所說的少陽經(jīng)不可發(fā)汗，發(fā)汗就會(huì)譫語。然而，除了小柴胡湯沒有別的合適治法，但只用柴胡，又擔(dān)心其升散之力過強(qiáng)，不適合陽氣耗損的情況，所以合用桂枝湯來調(diào)和營衛(wèi)，使津液通暢，病癥自然會(huì)痊愈。

陽明中風(fēng)，脈象弦、浮、大，伴有氣短，腹部脹滿，脅下及心口疼痛，長時(shí)間按壓，感覺氣不通暢，鼻干，無汗，嗜睡，全身及眼睛都發(fā)黃，小便困難，有潮熱，時(shí)常呃逆，耳前后腫脹，針刺后癥狀稍有減輕，但表證仍未解。病過十日，脈象仍為弦（此處“浮”據(jù)按語應(yīng)為“弦”），可給予小柴胡湯。若脈象僅浮，沒有其他癥狀，可給予麻黃湯。如果出現(xiàn)無尿，腹部脹滿且呃逆加重的情況，就難以治療了。

【按語】“續(xù)浮”的“浮”字，應(yīng)當(dāng)是“弦”字，這樣才與上下文義相符，也才可以用小柴胡湯。如果兩個(gè)都是“浮”字，那么上文提到的浮脈，既然適宜用小柴胡湯，下文提到的浮脈，又怎么能用麻黃湯呢？

【注釋】風(fēng)邪侵襲陽明經(jīng)，太陽經(jīng)病癥還未解除，脈象應(yīng)當(dāng)是浮緩。現(xiàn)在脈象弦、浮、大，弦是少陽經(jīng)的脈象，浮是太陽經(jīng)的脈象，大是陽明經(jīng)的脈象，脈象既然同時(shí)出現(xiàn)，病癥也會(huì)相應(yīng)兼雜。腹部脹滿，是太陽經(jīng)與陽明經(jīng)合病的癥狀；脅下及心口疼痛，長時(shí)間按壓氣不通暢，是少陽經(jīng)的癥狀；鼻干，是陽明經(jīng)的癥狀；無汗，是太陽經(jīng)的癥狀；嗜睡，看似少陰經(jīng)的癥狀；全身及眼睛發(fā)黃，類似太陰經(jīng)的癥狀；小便困難，是太陽腑的癥狀；潮熱，是陽明里證；呃逆，是胃氣衰敗的癥狀；耳前后腫脹，是少陽經(jīng)的癥狀；氣短，是正氣虛弱的癥狀。凡是仲景書中有病癥描述卻沒有給出具體方劑的條文，大多是這種陰陽錯(cuò)雜、表里混淆的病癥，只是教導(dǎo)醫(yī)者等待病情發(fā)展的趨勢，抓住時(shí)機(jī)進(jìn)行治療。所以先用針刺之法，使癥狀稍有減輕，如果表證仍未解，就已經(jīng)形成危險(xiǎn)的證候。如果過了十日，脈象仍然是弦而不是浮，那么邪氣的發(fā)展趨勢已偏向少陽經(jīng)，可給予小柴胡湯和解，使陽明經(jīng)的邪氣通過少陽經(jīng)而解除。如果脈象僅浮而不大，且沒有其他癥狀，那么邪氣的發(fā)展趨勢已偏向太陽經(jīng)，應(yīng)當(dāng)用麻黃湯發(fā)汗，使陽明經(jīng)的邪氣通過太陽經(jīng)而解除。如果已經(jīng)過了十多天，病情沒有減輕，又沒有發(fā)展成陽明腑實(shí)，反而出現(xiàn)無尿、腹部脹滿、呃逆加重等逆癥，即使有一兩個(gè)可以攻下的癥狀，由于胃氣已經(jīng)衰敗，也難以治療了。

【集注】程知說：這一條全是表證未解，又沒有汗出、口渴的癥狀，所以不能用白虎湯。雖然有潮熱，但沒有腹部堅(jiān)硬脹滿、譫語、持續(xù)出汗的癥狀，所以不能用承氣湯。不如等待正氣自行恢復(fù)，還可以逐漸引導(dǎo)邪氣從體表解除。

程應(yīng)旄說：這一條病癥以“不得汗”三個(gè)字為主，所以在柴胡湯和麻黃湯之間斟酌選用，以疏通長期閉郁的邪氣，總之是要達(dá)到出汗的目的。

脈象浮且芤，浮脈主陽，芤脈主陰，浮脈與芤脈并見，表明胃氣產(chǎn)生邪熱，這種情況下體內(nèi)陽氣（此處指陽氣所依附的津液）將會(huì)枯竭。

【注釋】脈象呈現(xiàn)浮且芤，浮脈代表陽氣偏盛，芤脈代表陰血虧虛。陽氣偏盛會(huì)引起發(fā)熱，陰血虧虛會(huì)導(dǎo)致出汗，二者相互作用，會(huì)使胃氣所生邪熱更加亢盛，胃中的津液很快就會(huì)耗竭。這里所說的“其陽則絕”，意思是陽氣所依附的津液耗竭，陽氣也隨之消亡。

【集注】方有執(zhí)說：浮脈意味著氣向上運(yùn)行，所以屬陽；芤脈表示血在內(nèi)受損，所以屬陰。胃中產(chǎn)生邪熱，是因?yàn)殛幯蛔阋哉{(diào)和陽氣，津液干涸而形成燥熱。

張璐說：這是說脾約證（一種腸胃津液不足，大便秘結(jié)的病癥）應(yīng)當(dāng)攻下卻未攻下，脈象就會(huì)從浮澀轉(zhuǎn)變?yōu)楦≤?，此時(shí)津液枯竭，攻下就更加困難了?！捌潢杽t絕”，也就是陽氣在體內(nèi)枯竭，與亡失津液是相互闡釋的說法。

趙良說：胃中陽熱極度亢盛，脾臟沒有足夠的陰氣來調(diào)和，孤陽無陰與之匹配，陽氣就會(huì)不斷燔灼，直至津液枯竭陽氣消亡才會(huì)停止。

沈明宗說：這是辨別陽明病津液枯竭的脈象。浮脈表明邪氣強(qiáng)盛，芤脈表明陰血虧虛，陽邪強(qiáng)盛而陰血虧虛，即浮脈與芤脈并見，胃氣不斷生熱，所以說“其陽則絕”，這與亡失津液是同義的表述。如果見到這種脈象，應(yīng)當(dāng)滋養(yǎng)津液，不可貿(mào)然攻下。