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傷寒心法要訣1－5（第1頁）

表熱里熱陰熱陽熱

發(fā)熱持續(xù)不斷，像羽毛覆蓋體表般微微發(fā)熱，叫做熱翕翕；而像蒸籠熱氣向上蒸騰一樣的發(fā)熱，稱為熱蒸蒸。表熱時小便色白，里熱時小便色赤。表熱無汗，需用麻黃湯；有汗則宜用桂枝湯。里熱輕的，適合用涼膈散；里熱重的，適宜用三承氣湯。發(fā)熱伴有口燥、舌干、煩渴，屬于陽經之熱；發(fā)熱伴有厥冷、下利清谷，屬于陰經之熱。陽經之熱適合用白虎湯、解毒湯等清熱；陰經之熱適合用四逆湯、白通湯等溫陽。

【注釋】“發(fā)熱無時熱翕翕”，意思是發(fā)熱沒有停止的時候，如同羽毛覆蓋在體表一樣的表熱?！按痘\騰越熱蒸蒸”，指的是發(fā)熱像蒸籠熱氣向上蒸騰，是從體內向外散發(fā)的里熱。表熱時，熱不在里，所以小便色白；里熱時，小便就會色赤?！巴庑杪楣稹?，即表熱無汗的情況適合用麻黃湯，有汗的適合用桂枝湯?！皟葲龀小?，就是里熱輕的適合用涼膈散，里熱重的適合用三承氣湯。發(fā)熱同時伴有口燥、舌干、煩渴的，是陽經的熱證。發(fā)熱同時伴有厥冷、下利清谷的，屬于陰經的熱證。陽經之熱適合清熱，用白虎湯、解毒湯這類方劑。陰經之熱適合溫陽，用四逆湯、白通湯。

【按語】熱翕翕和熱蒸蒸這兩種發(fā)熱，都伴有出汗，兩種癥狀相似。如果把熱翕翕這種表熱，誤當作熱蒸蒸的里熱而用攻下之法，就會導致病情惡化；如果把熱蒸蒸這種里熱，誤當作熱翕翕的表熱而用發(fā)汗之法，會進一步損傷正氣。熱翕翕出汗的熱感雖與熱蒸蒸相似，但用手觸摸，熱翕翕只是微微溫熱；不像熱蒸蒸出汗的熱，用手觸摸有熱氣透出手掌。這兩種情況有時疑似難辨，此時應當審察小便的顏色是白還是赤，舌苔是干燥還是潤澤，自然可以做出判斷。

惡寒背惡寒辮

對于惡寒這一癥狀，需要從表、里、陰、陽的角度進行辨別。發(fā)熱且惡寒，這是陽經表證，若有汗，適宜用桂枝湯；若無汗，則適宜用麻黃湯。不發(fā)熱卻惡寒，這是陰經里證，若有汗，適宜用桂枝加附子湯；若無汗，適宜用麻黃附子細辛湯。背部惡寒且口中不燥，這屬于少陰經的情況，適宜用附子湯；背部惡寒且口燥口渴，這屬于陽明經的情況，適宜用白虎加人參湯。

【注釋】惡寒這一病癥，存在表證、里證以及陰證、陽證的區(qū)別。發(fā)熱并伴有惡寒，這是陽經表證的表現(xiàn)。若同時有汗出癥狀，依據(jù)病癥特點，適合使用桂枝湯來調和營衛(wèi)、解肌發(fā)表；若無汗出，這種情況適合用麻黃湯來發(fā)汗解表。不發(fā)熱卻出現(xiàn)惡寒癥狀，這是陰經里證。當伴有汗出時，此時陽氣可能受損，適宜用桂枝加附子湯，以在解肌祛風的同時，溫經復陽；若無汗，則宜用麻黃附子細辛湯，助陽解表。背部感覺惡寒，且口中沒有干燥的感覺，這里所說的“陰”，指的是病癥屬于少陰經范疇，適宜用附子湯來溫經散寒。背部惡寒且伴有口燥口渴，這里的“陽”表示病癥屬于陽明經，適宜用白虎加人參湯，以清熱生津。

【按語】陰陽兩類經脈的病癥中，惡寒癥狀雖然相同，但身體有無發(fā)熱卻不一樣，陽經表證的惡寒發(fā)熱用發(fā)汗的方法治療，陰經里證的無熱惡寒用溫陽的方法治療。少陰經和陽明經的背部惡寒癥狀雖然相似，然而口中是否干燥的表現(xiàn)卻不同，針對少陰經的背惡寒口和用溫陽之法，針對陽明經的背惡寒口燥渴用清熱之法。惡寒雖然看似是較為輕微的癥狀，但從仲景所立的這些治法中，可看出辨別病癥的要點，其他病癥也可依此類推進行辨析。

惡風

風邪與寒邪大多相互伴隨，較少單獨出現(xiàn)。三陽經的病癥，大多都有惡風與惡寒同時存在的情況。惡風與惡寒都屬于表證，治療應當從解表入手。然而風屬陽，寒屬陰，所以三陰經的病癥通常只有惡寒，而沒有惡風的癥狀。

【注釋】風邪和寒邪，總體來說，常常相互關聯(lián)，單獨出現(xiàn)的情況較少。寒邪致病時，往往也伴有風邪；風邪致病時，通常也有寒邪相隨。因此，在三陽經的各類病癥中，惡寒與惡風這兩種癥狀常常同時出現(xiàn)。惡風與惡寒都屬于表證的范疇，按照治療原則，應當采用解表的方法來治療。不過，風在屬性上屬于陽，寒在屬性上屬于陰，所以在三陰經所表現(xiàn)出的病癥中，一般只有怕冷（惡寒）的癥狀，而不會出現(xiàn)怕風（惡風）的癥狀。

頭痛

三陽經（太陽、陽明、少陽）頭痛時，身體都會發(fā)熱。而厥陰經頭痛，多伴有四肢厥冷且無發(fā)熱癥狀，還會嘔吐涎沫。如果患者大便不通、小便紅赤，應當考慮用攻下之法；若小便色白，說明表癥還未清除。

【注釋】這里的三陽指的是太陽經、陽明經、少陽經。“頭痛身皆熱”，意思是三陽經引發(fā)的頭痛，身體都會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。對于三陽經頭痛，治療應依據(jù)三陽經的病癥特點來處理。厥陰經頭痛，大多四肢厥冷且不發(fā)熱，還會嘔吐涎沫，這是厥陰經挾帶寒邪向上逆行導致的，適宜用吳茱萸湯溫通并降逆。三陽經頭痛，如果出現(xiàn)大便不通、小便紅赤的情況，表明是里實熱證，按照治療原則應考慮攻下，適宜用承氣湯。要是小便顏色清白，即便大便不通，也說明里熱尚未結實，表證還沒有解除，此時治療應先從解表入手。三陰經一般沒有頭痛癥狀，只有厥陰經會出現(xiàn)頭痛，這是因為厥陰經的經脈與督脈在頭頂部位交會。三陰經通常不會發(fā)熱，但厥陰經和少陰經也會出現(xiàn)發(fā)熱，稱之為“反發(fā)熱”，這是因為這兩臟內有相火，陰寒過盛將陽氣格拒于外所致。

項強

項背拘強、轉動不靈活，這是太陽經相關病癥。若脈象浮且無汗，宜用葛根湯；若有汗，則在桂枝湯基礎上加葛根。若脈象沉，宜用栝樓桂枝湯。結胸病出現(xiàn)項強，如同柔痙之狀，宜用大陷胸丸，服用后病情必定好轉。若見到病癥表現(xiàn)符合少陽經特點，就不要再用發(fā)汗、攻下之法，用柴胡湯去掉半夏加入栝樓為宜。

【注釋】項強，一般屬于太陽經病癥。項背強，通常是太陽經與陽明經合病。“幾幾”，是形容拘緊強直較為嚴重的樣子。脈象浮，屬于太陽與陽明兩陽經的表脈。如果沒有汗，說明病癥是從傷寒發(fā)展而來，適宜用葛根湯；若有汗，表明是從中風發(fā)展而來，適宜用桂枝加葛根湯。脈象沉，意味著邪氣已經進入胸里，適宜用栝樓桂枝湯。結胸，指的是結胸病，項強如柔痙，即項部拘強、背部反張，伴有出汗，如同柔痙的癥狀，這種情況適宜用大陷胸丸?！暗娚訇枴?，指的是太陽與少陽并病出現(xiàn)的項強。“休汗下”，意思是邪氣進入少陽經，不能再用發(fā)汗、攻下之法，適宜用柴胡湯去掉半夏加入栝樓來治療。“良”，就是好的意思。栝樓桂枝湯的方劑記載在《金匱要略》中。

身痛

身體疼痛，若還未發(fā)汗，多屬表實證；發(fā)汗之后仍身體疼痛，則屬表虛證。表虛證身痛，適宜用桂枝新加湯，即桂枝湯中加倍使用生姜、芍藥，并加入人參。若尺部脈象遲緩，表明血虛，宜用建中湯加黃芪。若出現(xiàn)少陰經的身痛，伴有脈象沉、四肢厥冷，宜用附子湯治療。若屬厥陰經身痛，見有四肢厥逆、汗出不止、下利清谷等癥狀，應以四逆湯治療。若是風濕導致的身痛，全身疼痛且難以轉側，筋脈牽引、煩疼不寧，宜用桂枝附子湯。

【注釋】身體疼痛，尚未發(fā)汗時，這種情況大多屬于表實證，適宜用麻黃湯來發(fā)汗解表。發(fā)汗之后仍存在身體疼痛的癥狀，屬于表虛證，此時適宜用桂枝新加湯。這里說的“桂加”，就是在桂枝湯的基礎上進行添加，具體為桂枝湯中加倍使用生姜和芍藥，并加入人參。“尺遲血少建中芪”，意思是身體疼痛且尺部脈象遲緩，這表明血虛，營氣不足。即便還沒有經過發(fā)汗，也不能再用發(fā)汗之法，適宜用建中湯加黃芪來補益營血。“少陰”，指的是身體疼痛同時出現(xiàn)少陰經的沉脈以及四肢厥冷的癥狀?！案阶又巍?，即適宜用附子湯來進行治療?！柏赎帯?，指身體疼痛伴有厥陰經的四肢厥逆、汗出不止、下利清谷等癥狀?！八哪驷t(yī)”，就是說要用四逆湯來治療。“風濕”，指的是因風濕導致的身體疼痛?！氨M痛難轉側”，是說濕氣會讓人全身都疼痛，并且難以轉側身體?！俺敢裏┨邸?，是指風邪會使人筋脈受到牽引，產生煩疼且不得安寧的癥狀?！肮鸶揭恕?，即適宜用桂枝附子湯來治療。

煩躁不眠懊憹

躁是身體因熱而躁動不安，煩是內心被熱侵擾而煩亂不寧。若只是難以入眠但不躁，應按熱證看待。心中極度煩悶、坐臥不安且煩的情況，不存在寒證，都當作熱證。唯有躁，需從陰陽表里的角度分析論治。各種心煩的情況，無論是否經過發(fā)汗、催吐、攻下這三種治療方法，若大便松軟，可用梔子湯、竹葉石膏湯之類煎服；若大便堅硬，熱輕用白虎湯，熱重就用三承氣湯。若躁的同時出現(xiàn)三陰經的癥狀，就屬于寒證。

【注釋】身體因熱邪鼓動而不安定稱為躁，心被熱邪干擾而不寧靜稱為煩。煩是在內心里受到侵擾，躁是在身體外部表現(xiàn)出躁動，所以會存在只有心煩而身體不煩，或者只有身體躁而心不煩的情況。一般來說，煩屬于陽證，躁屬于陰證。如果出現(xiàn)心中煩悶、坐臥不安、反復顛倒，心煩得無法入睡，且這種情況不與躁同時出現(xiàn)，都不屬于寒證，應當作熱證來看待。只有躁的情況不一樣，應當分辨是表證還是里證、屬陰還是屬陽來進行治療。所以，太陽經病癥中有因不出汗而出現(xiàn)煩躁的，這屬于表證，是大青龍湯的適應證；陽明經病癥有心下硬滿的煩躁，這屬于陽證，是白虎湯的適應證；三陰經病癥有嘔吐、下利、手足厥冷同時伴有煩躁的，這屬于陰證，是四逆湯之類方劑的適應證。這里所說的“諸煩”，指的是心煩、失眠、心中煩悶不安。“無論三法后”，意思是不管是否經過發(fā)汗、催吐、攻下這三種治法。只要大便不堅硬，就可以用竹葉石膏湯、溫膽湯、梔子豉湯等方劑來主治；如果大便堅硬，就要衡量熱邪的程度，熱淺用白虎湯，熱重用三承氣湯來主治?！霸晖幰姟保钦f躁與三陰經的癥狀同時出現(xiàn)，就屬于陰寒導致的躁，適宜用四逆湯、理中湯、吳茱萸湯來主治。

自汗頭汗

自汗若伴有大熱且汗出量多，應當盡快采用攻下之法。要是再加上發(fā)熱、下痢不止，情況就很兇險。頭部出汗，熱氣向上蒸騰卻不能散發(fā)，會引發(fā)黃疸、濕邪、水火失調、瘀血等病癥。

【注釋】自汗癥狀出現(xiàn)在太陽經階段，多是風邪所致，屬于桂枝湯的適用證候。若出現(xiàn)在陽明經階段，表明熱邪向外透達，是白虎湯的適用證候。倘若出現(xiàn)高熱，熱氣如蒸籠般熏蒸，且汗出過多，就適宜用調胃承氣湯，趕緊瀉下體內熱邪，以救護津液。要是再同時伴有發(fā)熱以及持續(xù)不停的下利癥狀，這是內外正氣都有虛脫之象，所以情況兇險。僅頭部出汗，到頸部就不再出汗，這意味著熱邪無法向外發(fā)散，只能向上蒸騰至頭部。這種情況可能是因為黃疸之邪郁積尚未發(fā)作，或者是患濕邪病癥的人誤服攻下之藥，又或是水飲結聚于胸膈，熱氣熏蒸，也可能是用火法治療時熱邪逼迫，還可能是陽明經蓄血，亦或是熱邪侵入血室等原因導致，針對這些不同病因，應當分別按照相應門類的治法進行治療。